肺孢子菌肺炎（PCP）治疗方案要点速记

人肺孢子菌肺炎的病原体为伊氏肺孢子菌（PJ），PJ主要寄生在肺泡内，成簇黏附于肺泡上皮，当宿主免疫功能低下时，尤其是细胞免疫受损时发病，肺孢子菌肺炎英文缩写为PCP（pneumocystis pneumonia），也有的称为PJP。2001年机会性原生生物国际研讨会议的修订结论，以肺孢子菌为属，伊氏肺孢子菌和卡氏肺孢子菌为不同的种。

一、PCP的治疗方案

甲氧苄啶/磺胺甲噁唑（TMP/SMX或SMZ）通过抑制叶酸合成而发挥疗效，适用于所有肺孢子菌肺炎的治疗。

二、PCP的预防方案

感染肺孢子菌的高危人群包括：HIV 感染、血液及实体恶性肿瘤、器官移植及炎症性疾病接受免疫抑制治疗者。预防性用药适用于HIV 感染伴有CD4+ T细胞数目<200/μL或者既往有口腔念珠菌感染的病史，也适用于PCP病愈的HIV感染和非HIV感染的患者。在HIV感染的患者，当CD4+ T数目>200/μL且持续3个月以上，预防性用药可以停止。

TMP/SMX是预防性用药的首选和次选药物，对于无法耐受TMP/SMX的患者可使用替代药物。TMP/SMZ可同时抗弓形虫和一些细菌感染。

三、磺胺过敏的脱敏治疗（磺胺过敏者）

SMZ 6小时脱敏方案：起始SMZ 1/20000片（生理盐水稀释）口服，观察患者无过敏反应出现；1h后予1/2000片口服（或鼻饲），无过敏反应出现；2h后予1/200片口服，3h后予1/20片口服，4h后予1/2片口服，5h后予2片口服，6h予4片口服，持续4片q8h给药，查看患者整个过程有无过敏反应出现。

为患者实施脱敏治疗时，应在有抢救能力的医院进行，准备好应对预案。《澳大利亚治疗指南·抗生素分册》指出，有Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症病史禁止脱敏治疗；为防止速发型过敏反应，在使用磺胺脱敏之前给予患者抗组胺药物，如口服西替利嗪和糖皮质激素类药可有效减少早期过敏反应的发生。

四、TMP/SMX肾功能不全剂量调整

五、临床治疗注意事项

1、早期临床恶化（在治疗开始的前3-5天内）是常见的。在临床没有改善和/或抗PCP治疗7天后由动脉血气分析证明的呼吸功能恶化的患者，应当怀疑治疗失败。

2、不推荐单独使用棘白菌素类：棘白菌素类主要通过非竞争性抑制1,3-β-D-葡聚糖的合成，肺孢子菌滋养体不具备1,3-β-D葡聚糖，故棘白菌素类只能杀灭包囊，无法根治PCP（棘白菌素类需与其他抗PCP药物联合应用）。另外，米卡芬净不是治疗PCP的合适选择（卡泊芬净和阿尼芬净在减少囊肿负担方面优于米卡芬净）。

3、耶氏肺孢子菌菌膜缺乏麦角甾醇（主要是胆固醇），所以使用阻断麦角甾醇合成以及结合麦角固醇的药物（如唑类抗真菌药物、两性霉素B），对其均没有作用。

4、TMP/SMX服药不受食物影响，若用药后胃部不适，可与食物同服。用药期间需大量饮水，每日饮水量至少1500mL，必要时可加用碳酸氢钠碱化尿液，促进排泄。

5、TMP/SMX可抑制大肠杆菌的生长，阻碍维生素B族在肠内的合成，应用超过1周以上者，应同时服用维生素B。

6、TMP/SMX不良反应主要有：皮疹（药疹、光敏反应等）和发热；消化道反应（恶心、呕吐、食欲差等）；肾毒性；电解质紊乱；骨髓抑制；肝毒性。临床用药评价公众号：年龄小于2个月的婴儿禁用。

7、推荐应用治疗药物监测进行个体化用药（虽然常规难以进行），以磺胺甲噁唑的目标峰浓度100-200mg/L为目标。

8、克林霉素联合伯氨喹方案不良反应主要有：恶心和呕吐；中性粒细胞减少；艰难梭菌相关性腹泻。G-6-PD缺乏症患者可发生溶血。

9、喷他脒不良反应主要有：骨髓抑制；肾毒性；电解质紊乱；低血压；血糖异常（低血糖）；胰腺炎；Q-T间期延长。10、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏的患者禁用氨苯砜和伯氨喹。