每日一题_2022.07.17

A 65-year-old man who has had a prolonged and complicated ICU stay after coronary artery bypass graft of three vessels six days ago has been treated with broad- spectrum antibiotics for presumed aspiration pneumonia. He is now extubated but has frequent watery stools and abdominal distention. Temperature is 38.9°C (102°F), and white blood cell count is 39,000 cells/mm3. Stool is positive for Clostridium difficiletoxins A and B. He requires a low-dose norepinephrine infusion to keep his mean blood pressure above 65 mm Hg. 

Which of the following is the most appropriate next intervention?

A. IV vancomycin

B. Oral vancomycin

C. Oral vancomycin and IV metronidazole combination​

D. Gastrointestinal consultation for colonoscopy

E. Exploratory laparotomy

答案解析：

重度和复杂性艰难梭菌感染 (CDI) 患者应接受万古霉素 500 mg 口服给药，每日4次，甲硝唑 500 mg IV 给药，每8小时1次。定义为符合以下一个或多个可归因于 CDI 的标准：因 CDI 入住ICU、低血压（需要或不需要使用血管加压药）、发热≥38.5℃、肠梗阻或显著腹胀、精神状态改变、白细胞计数≥35,000个细胞/mm3 或 < 2,000个细胞/mm3，血清乳酸水平 > 2.2 mmol/L，终末器官衰竭。

对于口服抗生素无法到达结肠段（如 Hartman 袋、回肠造口术或结肠）的患者，临床医生应考虑经直肠加入万古霉素（500 mg溶于 500 mL 盐水中作为灌肠剂），每日4次。在所有重度或复杂性 CDI 病例中均可考虑转换。在没有肠梗阻或明显腹胀的情况下，应继续口服或肠内喂养。应提供支持治疗，包括 IV 液体复苏、电解质置换和静脉血栓栓塞预防。据推测，用于治疗该患者肺炎的广谱抗生素导致了其CDI，因此如果可能，还应考虑停用致病药物或缩小抗生素。腹部和盆腔 CT 可作为判断疾病严重程度和范围的辅助手段，可发现结肠壁增厚、腹水、中毒性巨结肠、肠梗阻或穿孔。由于中毒性巨结肠或 CDI 导致临床不稳定的患者可从紧急全结肠切除术中获益，因此也应考虑外科会诊。该患者此时在临床上并非不稳定，因此没有剖腹探查的指征。

在这种情况下不适合进行结肠镜检查，因为诊断是基于粪便检测，结肠镜检查可能使患者面临肠穿孔的风险。对于轻度至中度疾病患者（定义为腹泻加任何不符合重度或复杂标准的额外体征或症状），治疗为甲硝唑，500 mg口服，每日3次，持续10天。如果患者不能耐受甲硝唑，则适用万古霉素 125 mg 口服，每日4次，共10天。如果5～7天无改善，应考虑改用万古霉素，125 mg口服，每日4次，共10天。IV 万古霉素不适用于CDI。

正确答案：C