每日一题_2022.07.31

A 48-year-old man is diagnosed with septic shock due to a urinary tract infection. His past medical history is significant for poorly controlled diabetes and hypertension. After 24 hours of treatment with ciprofloxacin, he remains febrile and in shock. An abdominal/pelvic CT shows a dilated right renal pelvis and gas in the right kidney extending beyond the Gerota fascia. No ureteral stones are present.

Which of the following is the best next step in this patient’s care?

A. Broadened antibiotic coverage to cover gas-forming organisms with gentamicin and meropenem

B. Broadened antibiotic coverage, goal-directed resuscitation per the Surviving Sepsis Guidelines, and an insulin infusion to maintain strict glycemic control

C. Emergency surgical consultation for nephrectomy

D. Placement of a right nephrostomy tube in preparation for surgery

答案解析：

气肿性肾盂肾炎是外科急症。最常见于糖尿病患者。大肠杆菌等大肠杆菌革兰氏阴性杆菌占大多数病例。大多数病例的治疗是肾切除术。在气体有限或临床外观无毒的情况下，保守疗法可能发挥作用；但是，手术干预的阈值应较低。放置肾造瘘管适用于伴有肾盂积水的肾盂肾炎，但不足以治疗气肿性肾盂肾炎。适当的抗生素覆盖和积极的复苏也是必不可少的，但不能替代手术源控制。

正确答案：C

补充内容：气肿性肾盂肾炎

气肿性肾盂肾炎是一种肾实质、集合系统与肾周的产气感染，是一种少见的肾脏严重急性感染性疾病，发展迅速，病情危重，死亡率比较高。主要以肾实质及周围组织弥漫性坏死、肾盏及肾周筋膜产生大量气体为特征。

病因：

• 1.未能有效规范控制血糖：糖尿病患者居多，控制不佳的高血糖，导致免疫力低下，为细菌生长提供有利条件。
• 2.泌尿系统梗阻：主要为泌尿系结石或肿瘤导致。
• 3.产气菌导致尿路混合性感染：主要为大肠埃希菌，这类细菌易酵解葡萄糖，产生大量乳酸和二氧化碳。
• 4.免疫力低下：免疫缺陷、器官移植、大量激素使用患者。

影像学检查：

• CT具有不受前后重叠、气体干扰等优越性，是目前诊断本病最佳方法之一，具有很高的敏感性、特异性及准确性，特别是CT多平面重建能够清晰显示泌尿系的梗阻部位和性质，可以明确病变的范围及严重程度，为临床诊断及治疗方案提供重要的参考价值。
• CT表现：肾脏体积增大，轮廓模糊，肾实质广泛破坏，并产生大量气体分布于肾实质、肾盂、输尿管及肾周间隙。累及肾周筋膜可形成肾周脓肿。
• 实验室查白细胞计数明显增高，大部分糖尿病患者检测血糖明显升高或尿糖阳性，尿培养检出大肠杆菌，严重者出现肌酐明显升高等肾功能损害表现。
• 临床表现：一般表现为腰痛、发热，部分并伴有寒战、呕吐，严重者可意识错乱、休克昏迷及发生急性肾衰竭等危急症状。查体肾叩痛是常见体征。