每日一题_2022.09.20

A 40-year-old woman with obesity is admitted to an outpatient surgery center for a hysterectomy secondary to painful intrauterine fibroids. Medical history is significant for diabetes mellitus complicated by intermittent nausea and gastroparesis, for which she takes metoclopramide (last dose two days ago); depression, for which she takes amitriptyline; and a recent upper respiratory tract infection, for which she has been taking scheduled over-the-counter cough medicine for the past week including the morning of surgery. She also reports an allergic-type reaction to penicillin as a child, with hives and shortness of breath. She is induced with fentanyl, lidocaine, propofol, and succinylcholine. An endotracheal tube is easily inserted and the case proceeds without difficulty. Vancomycin, 1 g, is given as antibiotic prophylaxis because of her allergy to penicillin. Methylene blue, 100 mg, is given toward the end of the case to confirm that no violation of the upper urinary tract system took place. She is successfully extubated and transferred to the post-anesthesia care unit. Approximately 30 minutes later, she is found to be agitated, tachypneic, and nonresponsive to commands, with dilated pupils, lower extremity rigidity, tachycardia to 119 beats/min and temperature of 40°C (104°F). She is emergently intubated. Blood gas analysis post-intubation results are: pH 7.35, partial arterial carbon dioxide pressure 45 mm Hg, partial arterial oxygen pressure 240 mm Hg on 100% fraction of inspired oxygen, bicarbonate 23 mEq/L.

Which of the following diagnoses is most likely?

A. Neuroleptic malignant syndrome

B. Tricyclic antidepressant overdose

C. Malignant hyperthermia

D. Serotonin toxicity (formerly called serotonin syndrome)

答案解析：

亚甲蓝是一种已知的单胺氧化酶抑制剂 (MAOI)。它是一种有效的 MAO A 可逆抑制剂，在文献报道的 IV 给药浓度下，MAO B 会被部分抑制，但 MAO A 会被完全抑制。这种对 MAO A 的抑制可导致 5-羟色胺 (5-HT)（血清素）代谢紊乱，导致血清素毒性（以前称为血清素综合征）。患者报告在手术前一周服用预定的右美沙芬。右美沙芬-MAOI 相互作用似乎是由于 5-HT 增强作用。在猫研究中，右美沙芬已被证明可显着增强去甲肾上腺素和 5-HT 的反应，但会拮抗酪胺的作用。这表明它阻止了肾上腺素能神经末梢中这些胺的摄取。 5-羟色胺毒性的特征是心率加快、颤抖、出汗、瞳孔散大、肌阵挛（通常在下肢更为突出）、反射亢进、体温过高、高血压和激动。高热可导致横纹肌溶解症和肾功能衰竭。

神经阻滞剂恶性综合征通常涉及肌肉痉挛和震颤（不是肌阵挛）、发烧和自主神经系统不稳定的症状，如血压不稳定，以及精神状态改变。 这些症状很可能是由于多巴胺受体D2被阻断，导致类似于帕金森病的基底神经节功能异常。 症状通常在开始使用多巴胺拮抗剂后迅速出现，并在三天左右达到高峰。 该患者因恶心和胃轻瘫而间歇性服用甲氧氯普胺（一种多巴胺 D2 拮抗剂），但在手术当天早上未服用任何药物。 甲氧氯普胺的半衰期为五至六小时； 因此，这不太可能是她出现症状的原因。

她服用阿米替林治疗抑郁症。阿米替林是一种三环类抗抑郁药，可引起血管扩张、口干、尿潴留、心动过速、低血压和精神状态改变，这些症状可能是由于三环类抗抑郁药的抗胆碱能作用所致。治疗是毒扁豆碱。她在手术前一直服用阿米替林。没有理由相信她最近服用过量。

恶性高热 (MH) 是由琥珀胆碱诱导的，但它是一种常染色体显性遗传疾病过程，其特征是骨骼肌细胞中肌浆网中的兰尼碱受体发生突变，当细胞内钙水平升高时释放钙，导致肌肉收缩。在 MH 中，肌浆网状钙释放过多，导致肌肉收缩时间延长。 MH 的症状包括高温、心率加快、呼吸急促、二氧化碳产生增加、耗氧量增加、混合性酸中毒、肌肉僵硬和横纹肌溶解。 MH 的第一个证据通常是潮气末二氧化碳的升高。在该患者中，存在纯粹的呼吸性酸中毒。

正确答案：D

一旦发生，应立刻停用5-羟色胺能药物，观察生命体征并予以吸氧、补液等支持治疗，发热者予以物理降温，激越或痉挛者可以使用苯二氮卓类药物镇静，一般症状较轻的24h内就可以恢复。中重度患者则可能还需要使用5-羟色胺受体拮抗剂，目前较多使用的是赛庚啶，推荐起始12mg口服，之后每小时2mg直到起效。