恙虫病临床诊疗专家共识（2024）

恙虫病，又名丛林斑疹伤寒、洪水热、日本江河热、恙螨传立克次体病，是一种由恙虫病东方体感染引起的急性自然疫源性传染病，经恙螨幼虫叮咬传播，临床以发热、皮疹、特征性焦痂与溃疡、淋巴结及肝脾肿大为特征，可引起中毒性肝炎、支气管肺炎、心肌炎、脑膜脑炎、消化道出血及急性肾功能衰竭等并发症，未经治疗的病例病死率可高达30％～70％。

临床特征

一、发热及全身中毒症状

恙虫病的潜伏期是４～21ｄ，多数患者在被恙螨叮咬后７～10ｄ出现症状。一般起病急，体温可于１～2ｄ内上升至39～41℃，最高可达42℃；多为弛张热型，也可持续发热或不规则热型，发热时间多在７～21ｄ，中位数时间为14.4ｄ；多伴有畏寒、寒战、剧烈头痛、全身酸痛、疲乏、嗜睡、食欲下降、恶心、呕吐、颜面潮红、眼结膜充血、畏光、失眠等。

病程第２周时病情常加重，可出现表情淡漠、重听、谵妄、甚至抽搐或昏迷、颈强直等神经系统症状；也可表现为心率增快、心律失常、心音减弱等心肌炎症状；还可出现咳嗽、胸痛等肺炎症状。少数患者可有广泛出血现象，如鼻出血、胃肠道出血等。危重病例出现严重的多器官损害，心、肝、肾及循环衰竭，还可发生弥散性血管内凝血。

病情平稳者在病程第３周后，体温渐降至正常，症状减轻至消失，并逐渐康复。如果延误诊治，患者在第３周后持续加重，并可能在第３～４周死亡。

二、焦痂与溃疡

焦痂与溃疡是恙螨叮咬后局部组织坏死形成的特异性体征，是临床诊断恙虫病的重要线索，可见于70％～100％的患者，多数患者仅有１个，偶见2～3个。恙螨幼虫具有趋汗味特点，因不同性别存在差异，男女焦痂部位有所不同，男性主要分布在会阴部和腹股沟区，而女性多分布在乳房和腋窝区。

焦痂外观呈圆形或椭圆形，直径3～15mm，焦黑色，边缘稍隆起，周围有红晕，不痛不痒，无渗液。焦皮脱落后，中央凹陷形成溃疡，基底部呈现淡红色肉芽创面。焦痂偶可不典型，缺少典型黑色外壳。

三、淋巴结肿大

淋巴结肿大，多见于焦痂附近，常明显肿大并伴疼痛和压痛，游离且无黏连，可移动。发热前即可出现，多见于病程第２周后，主要在腹股沟、腋下、耳后等处，多如黄豆或蚕豆大小，也有鸽蛋大小者，有的甚至于隆起皮肤表面。

四、皮疹

皮疹，可见于病程第2～8ｄ，一般为4～6ｄ，少数病例可于发病时即出现皮疹或迟至第14ｄ出疹，发生率35.3％～100％不等。约一半患者会出现典型的暗红色充血性非瘙痒性斑疹或斑丘疹，也有呈出血性者，无痒感，大小不一，直径为２～５ｍｍ，多散布于躯干部，通常始于腹部，随后向四肢扩散，通常可累及面部。皮疹多经３～７ｄ后逐渐消退，不脱屑，有色素沉着；部分患者病程第７～１０ｄ可在口腔软、硬腭及颊部黏膜上发现黏膜疹或出血点。

五、肝脾肿大

肝肿大占10％～30％，脾肿大占30％～50％，质软，表面平滑，无触压痛。肝脏是恙虫病最常见受损器官，肝功能受损发生率高达74.2％，儿童发生率较成人高，为77％～96.7％。

六、并发症

并发症有支气管肺炎、脑炎或脑膜炎、中耳炎、腮腺炎、血栓性静脉炎、肝肾功能损害、心肌炎、心功能不全、DIC、感染性休克等，孕妇可发生流产。死亡病例多发生于病程的第３周前后。

诊断与鉴别诊断

一、诊断要点

依据流行病学史、临床表现和实验室结果进行综合诊断。在恙虫病流行区、流行季节（夏秋季居多）时，凡是有不明原因突发高热或淋巴结肿大者，应仔细询问病史，考虑恙虫病可能，体检应仔细查看患者皮肤是否有焦痂或溃疡，关注是否存在皮疹、局部淋巴结肿大及肝脾肿大等体征。

二、诊断流程

• 1. 流行病学史
• 流行季节，发病前３周内曾在或到过恙虫病流行区，并有野外活动史、草地坐卧史等。
• 2. 临床表现
• 2.1  发热
• 2.2  淋巴结肿大
• 2.3  皮疹
• 2.4  特异性焦痂或溃疡
• 3. 实验室辅助检查
• 3.1  外斐试验阳性：单份血清OXK效价≥1∶160；
• 3.2  IFA IgM≥12800，或双份血清IFA检测IgM滴度4倍及以上升高；
• 3.3  针对靶基因56kDa、47kDa、groEL的PCR反应至少２个阳性；
• 3.4  分离到病原体；
• 3.5  胶体金免疫层析试验（GICA）中IgM阳性。

三、疑似病例

具备1和2.1，加2.2、2.3任何一条，且明确排除其他疾病；或无明确流行病学史，在流行季节同时具备2.1、2.2和2.3三项。

四、临床诊断病例

疑似病例加2.4；或同时具备1、2.1和2.4三项。

五、实验室诊断病例

疑似病例加3.2、3.3、3.4、3.5中的任何一项；或临床诊断病例加3中的任何一项；或皮疹加三、四和五的任意一项。

六、鉴别诊断

本病应与伤寒、斑疹伤寒、登革热、流行性出血热等疾病相鉴别。

1. 伤寒　

起病缓慢，持续高热，表情淡漠，相对缓脉，有少数玫瑰疹，无焦痂溃疡，标本中培养出伤寒杆菌，肥达试验阳性，外斐试验阴性。

2. 斑疹伤寒　

多见于冬春季节，无焦痂和局部淋巴结大，外斐试验OX19凝集阳性，OXk阴性，普氏（流行性斑疹伤寒）或莫氏（地方性斑疹伤寒）立克次体为抗原作补体结合试验阳性。

3. 登革热　

发病前曾在登革热流行区居住或逗留，有伊蚊叮咬史，多于夏秋季发病，急性起病，有高热、头痛、皮疹。外周血白细胞和／或血小板明显减少，血清中登革病毒抗体IgM阳性。

4. 流行性出血热　

起病急，典型表现有发热、出血、肾脏损害。外周血白细胞增多或正常，血小板减少，蛋白尿。流行性出血热病毒抗体IgM阳性。

5. 疟疾　

在流行季节有流行区居住或旅行史，出现间歇性或规律性发作的寒战、高热、大汗，伴有贫血和肝脾肿大，恶性疟热型不规则，可引起凶险发作。外周血或骨髓涂片疟原虫阳性。

6. 钩端螺旋体病　

恙虫病流行地区和钩端螺旋体发病区域有重叠现象，该区域内有4%的患者可同时染上两种疾病。钩体病患者常出现眼结膜充血、出血，腓肠肌疼痛明显，无焦痂和溃疡。血涂片中可见到钩端螺旋体，血清钩端螺旋体凝集溶解试验阳性。

7. 皮肤炭疽　

皮肤炭疽有牲畜接触史，病变多见于外露部位，毒血症状轻，无皮疹，血白细胞总数多增高，取分泌物可查及炭疽杆菌，外斐试验阴性。

临床治疗

一、一般治疗

患者应注意休息，进食易于消化食物，注意口腔卫生，维持水、电解质平衡，减少并发症发生。高热可用物理降温，酌情使用解热药物，但慎用大量发汗的退热药。烦躁不安者可适量使用镇静药物。重症患者应加强观察，及时处置。

二、病因治疗

恙虫病东方体专性细胞内寄生，革兰染色阴性，只有进入细胞内的抗菌药物才有效，目前推荐四环素类、大环内酯类、氯霉素和利福平。轻症患者口服抗菌药治疗即可有效，重症患者建议采用肠外途径给药。恙虫病东方体对β-内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类抗菌药具有天然耐药性。

1. 四环素类

多西环素能迅速抑制恙虫病东方体，已成为恙虫病抗病原治疗首选药物，尽早治疗效果更好。多西环素推荐剂量：成人0.1g，每日2次，首剂加倍：体重在≤45kg的儿童，2.2mg/kg，每日2次，体重>45kg，用法用量同成人。

抗感染疗程至少持续到体温复常后3d，临床症状改善并稳定，一般7~10d。重症患者可选择静脉滴注给药，成人第1d 0.2g，分1-2次静滴，以后根据感染程度，每日0.1-0.2g静滴；体重≤45kg儿童，第1d 4mg/kg，分1-2次静滴，以后根据感染程度，每日(2-4)mg/kg，体重>45kg者，用法用量同成人。每日只给单次剂量或短疗程的多西环素可导致疾病复发。

多西环素可能导致胎儿骨骼畸形，妊娠妇女不宜使用；哺乳期妇女如需用药，应暂停哺乳。考虑对骨骼生长和牙齿的影响，四环素类药物一般不用8岁以下儿童，仅在出现严重、甚至危及生命的感染且无其它替代治疗情况下才考虑使用。世界卫生组织(WHO)建议孕妇或儿童可使用阿奇霉素或罗红霉素替代。

2. 大环内酯类

大环内脂类为快速抑菌药，临床上常用约20个品种，其中最常用的是阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素等。罗红霉素成人150mg，每日2次，退热后150mg，每日1次；儿童每次(2.5~5)mg/kg，每日2次，退热后剂量减半。

阿奇霉素成人0.5g，每日1次，退热后0.25g，每日1次；儿童10mg/kg(每天最多不超过0.5g)，顿服，退热后剂量减半；亦可静脉滴注阿奇霉素，用5mL注射用水充分溶解阿奇霉素0.5g，配制成0.1g/mL，再加入至250mL或500mL的生理氯化钠或5%葡萄糖液中，阿奇霉素浓度为(1~2)mg/mL，滴注时间1~3h，每日静脉滴注1次，退热后改为口服，剂量减半。

克拉霉素成人0.5g/次，每12h口服1次，6个月以上的儿童每次15mg/kg，每12h口服1次。以上药物疗程均为7-10d。研究证明，阿奇霉素及其他大环内酯类药物与多西环素或氯霉素有相同的临床效果，但是克拉霉素使用经验少。大环内酯类的主要不良反应为恶心、腹痛、腹泻、肝功能异常(ALT及AST升高)、头晕和头痛等。孕妇及哺乳期妇女需慎用。

3. 氯霉素

目前是恙虫病治疗二线用药。成人每日2.0g，分4次口服，危重患者亦可予静脉滴注，患者体温多于1d后恢复正常；退热后每日0.5g，分2次口服，疗程7~10d。

小儿每日(25~40)mg/kg，分3~4次服用：新生儿每日不超过25mg/kg，分4次服用。需要注意的是，氯霉素可引起外周血白细胞和血小板减少，有可能诱发不可逆性再生障碍性贫血，而发生再障者可有数周至数月的潜伏期，不易被早期发现；此外，尚可发生溶血性贫血、过敏反应等。在缅甸、泰国和我国部分地区，曾发现对氯霉素耐药的恙虫病东方体株。

4. 利福平

一项试验比较了900mg、600mg利福平的抗感染治疗效果，数据显示两组均未出现治疗失败，在48h内退热比例方面，高剂量与标准剂量利福平之间几乎没有差异，不良反应方面没有数据。因此，推荐600mg标准剂量每日1次治疗。鉴于中国是结核病高发地区，单用利福平有诱发耐药风险，临床医生应谨慎将利福平作为恙虫病的一线治疗选择，仅在排除活动性结核病后，才可以考虑利福平作为二线治疗选择。

三、对症支持

治疗恙虫病合并呼吸、肝、肾功能损害时，常采取抗炎、给氧、保肝降酶以及维持／替代肾功能等治疗。发现呼吸功能衰竭及时使用无创或有创呼吸机辅助呼吸。用人工肝或血液净化方式吸附炎性介质、加快毒素的排泄，可有效促进重症患者的康复。