NEJM: 社区获得性肺炎

本刊这一栏目首先提供一份强调某一常见临床问题的病例摘要。然后提出支持各种策略的证据。如果有正式指南，作者接下来会对其进行综述。文章以作者的临床建议结尾。

一名有慢性阻塞性肺疾病（COPD）基础病的66岁男性因发热、呼吸困难和咳绿色脓痰2天到急诊科就诊。他在发热前3天感到呼吸困难加重。患者自诉6个月前曾发生一次COPD急性加重。查体发现轻度呼吸窘迫和意识错乱，并伴有时间定向障碍。体温38.6°C，心率为每分钟100次，血压140/85 mm Hg，呼吸频率每分钟24次，呼吸环境空气时氧饱和度92%。肺部听诊发现右中肺野有粗干啰音。胸片显示右肺上叶实变（图1）。白细胞计数14,000/mm³，血小板计数159,000/mm³，血清钠136 mmol/L，血尿素氮19 mg/dL（6.8 mmol/L），肌酐1.1 mg/dL（97.2 μmol/L），降钙素原5.4 ng/mL（正常范围，0.00~0.05）。多重病毒检测显示呼吸道合胞病毒呈阳性。你将如何进一步评估和治疗该患者？

临床问题

社区获得性肺炎是社区感染（有别于院内感染）患者的肺实质急性感染。在美国，社区获得性肺炎是患者住院和死亡的主要原因之一，据报道每年导致约600万人次住院和死亡^1-6。在美国，每年的社区获得性肺炎住院率约为每100,000人中650名成人，相当于每年150万人次因该病住院⁶。导致社区获得性肺炎患病风险增加的因素包括高龄、慢性肺疾病、慢性心脏病、心血管疾病、糖尿病、营养不良、病毒性呼吸道感染、免疫功能低下和生活方式因素（如吸烟和过量饮酒）。

肺炎的发生受多种因素影响，包括宿主易感性、病原体毒力和进入下呼吸道的微生物。呼吸道病原体必须穿过呼吸系统的几道防御机制才能进入肺泡。这些防御机制包括黏液捕获、黏膜纤毛清除、咳嗽和吞咽。病原体可通过微量误吸（误吸少量口咽分泌物，常发生于睡眠期间）、误吸、大量误吸（误吸大量口咽或上消化道内容物）或血源性播散的方式进入肺泡。微量误吸是微生物进入肺部的主要途径，大量误吸可能导致吸入性肺炎⁷。肺泡巨噬细胞是肺内主要防御机制。肺部微生物群也可能通过生成抗微生物分子或竞争营养物质的方式参与防御机制⁸。

如果病原体穿过肺泡防御机制，它们将繁殖并导致局部组织损伤。受到损伤的宿主细胞随后产生损伤相关分子模式，进一步刺激肺泡巨噬细胞生成细胞因子和趋化因子，这些因子会引发局部炎症反应。细胞因子进入血液会引起全身炎症反应。局部和全身炎症反应构成了对肺部感染的生理反应。炎症反应可以解释宿主患者的大多数症状和体征，以及实验室和影像学检查结果异常（图2）。在一些患者中，初始全身炎症反应可能出现失调，并导致组织损伤和最终的器官功能障碍⁹。

有多种微生物可导致社区获得性肺炎。对于所有社区获得性肺炎患者而言均被视为可能病原体的细菌和病毒称为核心呼吸道病原体（表1）^10-12。SARS-CoV-2现在是社区获得性肺炎患者的主要病毒病原体。社区获得性肺炎的不常见或罕见原因应被视为具有特定病原体危险因素（如旅行或接触动物）的患者（补充附录表S3，补充附录与本文全文可在NEJM.org获取）或特殊人群（如免疫功能低下患者）的可能病原体（表1）¹²。

尽管社区获得性肺炎传统上被视为急性肺部疾病，但目前的理解是，它是一种可导致急性和长期后遗症的多系统疾病（图3）^13,14。社区获得性肺炎可伴发严重长期疾病和死亡，所有住院患者的1年内死亡率约为30%，重症监护病房（ICU）患者的1年内死亡率约为50%  ^6,15。

策略和证据

诊断和评估

社区获得性肺炎的诊断是基于胸片（或者胸片结果阴性情况下，有症状患者的计算机断层扫描）显示浸润，以及支持该诊断的症状，与气腔疾病吻合的体征（如啰音、干啰音或羊鸣音），或者由局部和全身炎症反应导致的实验室检查结果异常（图2）。炎性生物标志物降钙素原检测可作为补充，帮助我们在临床上判断细菌性社区获得性肺炎的诊断和病程，因为对细菌做出反应的特定细胞因子可启动降钙素原合成。降钙素原水平在细菌性社区获得性肺炎患者中通常升高，但在病毒性社区获得性肺炎患者中较低。随着细菌感染的消退，降钙素原水平迅速下降，这一反应可指导我们做出抗微生物剂停药决策^16-18。但降钙素原水平并非明确指标，因为可出现假阳性（如在失血性休克或肾损伤患者中），此外一些细菌（如支原体）可在降钙素原水平正常的患者中引起肺炎。如果无胸片设备，可根据全面检查结果（包括肺部实变证据）做出诊断。如果有器官功能障碍或器官衰竭表现，则将社区获得性肺炎判定为重症。图2显示了美国胸科学会和美国传染病学会（ATS-IDSA）的重症社区获得性肺炎标准¹。

治疗地点

治疗机构的选择取决于多个因素，包括疾病严重程度、伴发疾病、是否有低氧血症、是否有充分家庭支持和坚持接受治疗的可能性。患者疾病严重程度主要根据临床判断确定，可将严重程度评分作为补充。最常用的严重程度评分是肺炎严重程度指数（Pneumonia Severity Index，PSI）和CURB-65，该评分包含意识错乱、尿素、呼吸频率、血压和年龄≥65岁^19,20。PSI评分计算方法参见补充附录。CURB-65量表范围是0~5分。评分计算方法是以下几项各分配1分：新发意识错乱、血尿素氮水平高于19 mg/dL、呼吸频率高于每分钟30次、收缩压低于90 mm Hg或舒张压低于60 mm Hg、年龄≥65岁。对于CURB-65评分为0或1分的患者，建议采取门诊治疗，对于评分为2分的患者，应考虑短期住院或密切观察，对于评分为3~5分的患者，建议收治入院。根据进一步标准判断是否将患者送入ICU，这些标准包括接受机械通气和发生休克（图2）。对于免疫功能低下患者的治疗，严重程度评分阈值尚未明确；收治入院的阈值应基于临床判断决定¹²。

微生物学检测

过去对社区获得性肺炎病原体所做的鉴定有限，因为当时没有可在医疗机构对大多数患者实施的快速、易于操作、准确且符合成本效益的检测方法。但同时具备灵敏度、特异性，且可快速返回结果的分子学诊断技术正越来越普及^21-23。COVID-19疫情显现出主要通过分子学检测法鉴定出的呼吸道病毒在明确病因方面的重要意义。

由于经验性抗生素治疗基本上可取得成功，所以对于大多数门诊患者，一般不建议针对细菌进行微生物学检测。但应考虑进行病毒检测（如SARS-CoV-2和流感病毒），因为检测结果会影响治疗方案的选择。对于住院患者，明确社区获得性肺炎的病因很重要，原因包括有助于针对特定病原体适当选择抗生素、促进良好的抗微生物剂用药管理，以及有助于发现与应报告疾病相关的病原体（如SARS-CoV-2感染或军团病）。现有的推荐检测法包括痰革兰氏染色和培养、血培养、针对肺炎链球菌和嗜肺军团菌血清组1的尿液免疫色谱分析，以及分子技术（如包括SARS-CoV-2在内的多重检测）。此外，如果存在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染风险，采集用于MRSA聚合酶链反应（PCR）检测的鼻拭子可能有帮助，因为获得阴性结果后，可停止抗MRSA治疗²⁴。更全面的微生物学检测应在流行病学暴露情况以及免疫抑制等患者个体特征的基础上进行¹²。

治疗方案

经验性抗微生物治疗根据危险因素，针对常见病原体进行¹。流感或SARS-CoV-2感染的抗病毒治疗应根据临床因素、诊断检查结果或两者进行^1,25。社区获得性肺炎确诊后应尽快进行治疗。免疫功能低下患者的治疗不属于本文讨论的范围，可参考其他文献¹²。

门诊患者

对于大多数年龄小于65岁、其他方面健康且近期未接受抗生素治疗的患者，最新版ATS-IDSA指南推荐以下三种口服药物方案之一：阿莫西林（1 g，每日三次）、多西环素（100 mg，每日两次）或大环内酯类药物（阿奇霉素[第1天剂量500 mg，之后每日250 mg]或克拉霉素[500 mg，每日两次；缓释剂，每日1000mg]）。只有在肺炎球菌对大环内酯类抗生素的耐药率低于25%的地区才应考虑使用大环内酯类抗生素，耐药率超过30%的美国不在其中。

对于在过去3个月内接受过抗生素治疗、有严重合并症（如慢性心脏、肺、肾脏或肝脏疾病，糖尿病或酒精依赖）或吸烟患者，推荐使用阿莫西林-克拉维酸（875 mg，口服，每日两次[缓释剂，2g，每日两次]）联合大环内酯类药物（首选）或多西环素。对于因超敏反应或不良反应而不能使用β-内酰胺类药物的患者，可选择用于治疗呼吸道感染的氟喹诺酮类药物（每日750 mg左氧氟沙星或每日400 mg莫西沙星）或两种最近批准的药物（lefamulin或omadacycline）之一^26,27。

住院患者

对于住院患者，根据是否有感染MRSA或假单胞菌（或两者）的危险因素，选择合适抗生素，参见图4。对于无MRSA或假单胞菌危险因素的普通病房患者，推荐使用β-内酰胺类药物联合大环内酯类或多西环素，或者使用氟喹诺酮类单药治疗（见图4的第1组）。尽管缺乏随机试验数据，但许多观察性研究提示，重症社区获得性肺炎患者接受大环内酯类药物联合治疗可获得较好临床结局，这可能是由于大环内酯类药物的免疫调节作用^28-31。如果有MRSA、假单胞菌或上述社区获得性肺炎标准治疗方案未覆盖的其他革兰氏阴性病原体的危险因素，则应扩大覆盖范围（参见图4的第2、3和4组）。

送入ICU的重症社区获得性肺炎患者感染耐药病原体的风险更高，包括MRSA和假单胞菌^1,32,33。在这些患者治疗中，明确病因很重要。指导重症社区获得性肺炎患者治疗的证据有限，一般做法是对于发生休克（正接受血管加压药治疗）和呼吸衰竭（需要机械通气）的ICU患者，给予抗MRSA治疗和抗假单胞菌治疗，与此同时等待培养和PCR结果（图4的第4组）³⁴。

对于SARS-CoV-2感染引起的社区获得性肺炎患者，现已明确可改变宿主应答的疗法，如地塞米松、白介素-6抑制剂和激酶抑制剂²⁵。糖皮质激素在其他原因所致社区获得性肺炎治疗中的应用正不断发展，最近的证据显示，对于重症社区获得性肺炎患者（即曾送入ICU并接受机械通气的患者）和呼吸衰竭风险高的患者，接受氢化可的松治疗（初始剂量每日200 mg，之后逐渐减量）有生存获益³⁵。流感或曲霉菌肺炎患者应避免使用糖皮质激素。

抗微生物治疗的降级

如果已通过可靠的微生物学方法明确社区获得性肺炎的病因，并且没有合并感染的实验室和流行病学证据，则治疗方案应简化并针对该病原体^36,37。如果病原体尚未明确，则经验性治疗应继续（前提是患者症状不断减轻）。如果MRSA的鼻拭子筛查结果为阴性，则经验性抗MRSA治疗通常可停止。

对于通过分子检测法检出病毒（包括SARS-CoV-2病毒），因此怀疑病毒性社区获得性肺炎的患者，以及并无证据表明并发细菌感染或病情恶化的患者，抗菌治疗可停止（图5）。大多数患者会在抗菌治疗开始后48~72小时内病情改善。随着患者病情改善，可将静脉注射抗生素方案转为具有类似抗菌谱的口服方案^38,39。

治疗持续时间

一般而言，患者治疗应持续至退热且病情保持稳定至少48小时。治疗通常应持续至少5天，然而，对于病情完全稳定的部分患者，治疗3天可能已足够^40-42。免疫功能低下、某些病原体（如绿脓假单胞菌）引起感染或有脓胸等并发症的患者可能应延长治疗时间。作为临床判断的辅助手段，系列降钙素原阈值可能有助于指导抗生素停药^17,18。

出院和随访

如果患者状况稳定、可口服药物，并且有继续接受治疗的安全环境，则可出院。转为口服治疗后，无需观察过夜。鼓励根据上述标准（状况稳定和转为口服治疗）早期出院，以减少不必要的住院费用和与住院相关的风险。

鼓励患者就早期门诊随访与家庭医生沟通和协调，以降低再次入院的可能性⁴³。只有少数患者需要在随访时拍胸片，如根据年龄、吸烟史或持续症状，有患肺癌风险的患者^1,44。

预防

应与患者讨论吸烟和过度饮酒的问题。此外，应根据美国免疫接种咨询委员会 （Advisory Committee on Immunization Practices）当前的建议接种预防流感、COVID-19和肺炎链球菌的疫苗⁴⁵。

指南

本文的建议符合最新版ATS–IDSA指南¹。我们同意以下建议：对于疑似误吸性肺炎，加用覆盖厌氧菌的抗生素不应成为常规操作，除非有肺脓肿或脓胸证据。现行指南是在COVID-19疫情之前发布，并建议进行选择性微生物学检测。但我们现在主张对所有社区获得性肺炎住院患者进行更全面的微生物学检测，包括检测SARS-CoV-2感染。

不确定领域

肺部微生物群在社区获得性肺炎中的作用是目前一个研究领域⁸。进一步了解肺部微生物群可提供关于炎症反应和对特定病原体易感性的信息。

利用快速多重分子平台进行微生物学诊断是一项快速发展的技术²²。有必要开展进一步研究，以确定这些快速分子检测法的临床效果和成本效益比。

尽管ATS-IDSA指南建议将阿莫西林单药治疗作为低危门诊患者的一线方案，但我们常加用针对非典型病原体的大环内酯类药物，因为此类病原体在低危患者中相对常见且不易鉴定，采取治疗有可能加速患者康复^46-48。

目前观察到社区获得性肺炎与心血管疾病风险增加之间存在关联^49,50。有必要开展进一步研究，从而更好地了解上述关联，并且开发旨在降低心血管风险以及社区获得性肺炎其他后遗症风险的干预措施。

结论和建议

病例摘要中的患者病情稳定，CURB-65评分为2分，并且只符合重症社区获得性肺炎的一项次要标准（即意识错乱），因此，应将该患者收入普通病房。尽管已明确病毒病原体，但我们仍担心继发细菌感染，尤其是考虑到降钙素原水平升高。在无MRSA或假单胞菌已知危险因素的情况下，我们将在急诊科开始给患者静脉注射阿奇霉素和头孢曲松。如果非典型细菌检测结果呈阴性，我们会将阿奇霉素停药。我们会安排患者出院，出院后继续接受口服治疗（如未检出细菌病原体的情况下接受阿莫西林-克拉维酸）。如果患者病情在48~72小时内达到稳定，他应完成5天药物治疗。门诊随访应安排在出院后一周。

作者信息

• 1. Thomas M. File, Jr., M.D., and Julio A. Ramirez, M.D.
• 2. From the Division of Infectious Disease, Summa Health, Akron, and the Section of Infectious Disease, Northeast Ohio Medical University, Rootstown — both in Ohio (T.M.F.); and Norton Infectious Diseases Institute, Norton Healthcare, and the Division of Infectious Diseases, University of Louisville — both in Louisville, KY (J.A.R.). Dr. File may be contacted at filet@summahealth.org or at Summa Health, 75 Arch St., Suite 506, Akron, OH 44304.

参考文献

• 1. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia: an official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019;200(7):e45-e67.
• 2. Agency for Healthcare Research and Quality. Community-acquired pneumonia clinical decision support implementation toolkit. January 2018 (https://www.ahrq.gov/hai/tools/ambulatory-care/cap-toolkit/index.html).
• 3. McDermott KW, Roemer M. Most frequent principal diagnoses for inpatient stays in U.S. Hospitals, 2018. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, July 2021 (https://hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb277-Top-Reasons-Hospital-Stays-2018.pdf).
• 4. Murphy SL, Kochanek KD, Xu J, Arias E. Mortality in the United States, 2020. NCHS Data Brief 2021;427:1-8.
• 5. Musher DM, Thorner AR. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med 2014;371:1619-1628.
• 6. Ramirez JA, Wiemken TL, Peyrani P, et al. Adults hospitalized with pneumonia in the United States: incidence, epidemiology, and mortality. Clin Infect Dis 2017;65:1806-1812.
• 7. Mandell LA, Niederman MS. Aspiration pneumonia. N Engl J Med 2019;380:651-663.
• 8. Faner R, Sibila O, Agustí A, et al. The microbiome in respiratory medicine: current challenges and future perspectives. Eur Respir J 2017;49:1602086-1602086.
• 9. Dela Cruz CS, Evans SE, Restrepo MI, et al. Understanding the host in the management of pneumonia: an official American Thoracic Society workshop report. Ann Am Thorac Soc 2021;18:1087-1097.
• 10. Jain S, Self WH, Wunderink RG, et al. Community-acquired pneumonia requiring hospitalization among U.S. adults. N Engl J Med 2015;373:415-427.
• 11. Gadsby NJ, Musher DM. The microbial etiology of community-acquired pneumonia in adults: from classical bacteriology to host transcriptional signatures. Clin Microbiol Rev 2022;35(4):e0001522-e0001522.
• 12. Ramirez JA, Musher DM, Evans SE, et al. Treatment of community-acquired pneumonia in immunocompromised adults: a consensus statement regarding initial strategies. Chest 2020;158:1896-1911.
• 13. Dela Cruz CS, Wunderink RG, Christiani DC, et al. Future research directions in pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2018;198:256-263.
• 14. Feldman C, Anderson R. Pneumonia as a systemic illness. Curr Opin Pulm Med 2018;24:237-243.
• 15. Cavallazzi R, Furmanek S, Arnold FW, et al. The burden of community-acquired pneumonia requiring admission to ICU in the United States. Chest 2020;158:1008-1016.
• 16. Gilbert DN. Procalcitonin as a biomarker in respiratory tract infection. Clin Infect Dis 2011;52:Suppl 4:S346-S350.
• 17. Schuetz P, Wirz Y, Sager R, et al. Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2017;10:CD007498-CD007498.
• 18. Schuetz P, Beishuizen A, Broyles M, et al. Procalcitonin (PCT)-guided antibiotic stewardship: an international experts consensus on optimized clinical use. Clin Chem Lab Med 2019;57:1308-1318.
• 19. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336:243-250.
• 20. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003;58:377-382.
• 21. File TM Jr. New diagnostic tests for pneumonia: what is their role in clinical practice? Clin Chest Med 2011;32:417-430.
• 22. Hanson KE, Azar MM, Banerjee R, et al. Molecular testing for acute respiratory tract infections: clinical and diagnostic recommendations from the IDSA’s diagnostics committee. Clin Infect Dis 2020;71:2744-2751.
• 23. Burillo A, Candel FJ, Canut-Blasco A. Value of syndromic panels in the management of severe community-acquired pneumonia. Rev Esp Quimioter 2022;35:Suppl 1:15-20.
• 24. Parente DM, Cunha CB, Mylonakis E, Timbrook TT. The clinical utility of methicillin-resistant staphylococcus aureus (MRSA) nasal screening to rule out MRSA pneumonia: a diagnostic meta-analysis with antimicrobial stewardship implications. Clin Infect Dis 2018;67:1-7.
• 25. National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2023 (https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/).
• 26. File TM Jr, Goldberg L, Das A, et al. Efficacy and safety of intravenous-to-oral lefamulin, a pleuromutilin antibiotic, for the treatment of community-acquired bacterial pneumonia: the phase III lefamulin evaluation against pneumonia (LEAP I) trial. Clin Infect Dis 2019;69:1856-1867.
• 27. Stets R, Popescu M, Gonong JR, et al. Omadacycline for community-acquired pneumonia. N Engl J Med 2019;380:517-527.
• 28. Metersky ML, Ma A, Houck PM, Bratzler DW. Antibiotics for bacteremic pneumonia: improved outcomes with macrolides but not fluoroquinolones. Chest 2007;131:466-473.
• 29. Martínez JA, Horcajada JP, Almela M, et al. Addition of a macrolide to a beta-lactam-based empirical antibiotic regimen is associated with lower in-hospital mortality for patients with bacteremic pneumococcal pneumonia. Clin Infect Dis 2003;36:389-395.
• 30. Restrepo MI, Mortensen EM, Waterer GW, Wunderink RG, Coalson JJ, Anzueto A. Impact of macrolide therapy on mortality for patients with severe sepsis due to pneumonia. Eur Respir J 2009;33:153-159.
• 31. Martin-Loeches I, Lisboa T, Rodriguez A, et al. Combination antibiotic therapy with macrolides improves survival in intubated patients with community-acquired pneumonia. Intensive Care Med 2010;36:612-620.
• 32. Niederman MS, Torres A. Severe community-acquired pneumonia. Eur Respir Rev 2022;31:220123-220123.
• 33. Sibila O, Restrepo MI, Anzueto A. What is the best antimicrobial treatment for severe community-acquired pneumonia (including the role of steroids and statins and other immunomodulatory agents). Infect Dis Clin North Am 2013;27:133-147.
• 34. Haessler S, Guo N, Deshpande A, et al. Etiology, treatments, and outcomes of patients with severe community-acquired pneumonia in a large U.S. sample. Crit Care Med 2022;50:1063-1071.
• 35. Dequin P-F, Meziani F, Quenot J-P, et al. Hydrocortisone in severe community-acquired pneumonia. N Engl J Med 2023;388:1931-1941.
• 36. van der Eerden MM, Vlaspolder F, de Graaff CS, et al. Comparison between pathogen directed antibiotic treatment and empirical broad spectrum antibiotic treatment in patients with community acquired pneumonia: a prospective randomised study. Thorax 2005;60:672-678.
• 37. Viasus D, Simonetti AF, Garcia-Vidal C, Niubó J, Dorca J, Carratalà J. Impact of antibiotic de-escalation on clinical outcomes in community-acquired pneumococcal pneumonia. J Antimicrob Chemother 2017;72:547-553.
• 38. Ramirez JA, Srinath L, Ahkee S, Huang A, Raff MJ. Early switch from intravenous to oral cephalosporins in the treatment of hospitalized patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 1995;155:1273-1276.
• 39. Aliberti S, Zanaboni AM, Wiemken T, et al. Criteria for clinical stability in hospitalised patients with community-acquired pneumonia. Eur Respir J 2013;42:742-749.
• 40. Dimopoulos G, Matthaiou DK, Karageorgopoulos DE, Grammatikos AP, Athanassa Z, Falagas ME. Short- versus long-course antibacterial therapy for community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Drugs 2008;68:1841-1854.
• 41. el Moussaoui R, de Borgie CAJM, van den Broek P, et al. Effectiveness of discontinuing antibiotic treatment after three days versus eight days in mild to moderate-severe community acquired pneumonia: randomised, double blind study. BMJ 2006;332:1355-1355.
• 42. Dinh A, Ropers J, Duran C, et al. Discontinuing β-lactam treatment after 3 days for patients with community-acquired pneumonia in non-critical care wards (PTC): a double-blind, randomised, placebo-controlled, non-inferiority trial. Lancet 2021;397:1195-1203.
• 43. Tak HJ, Chen LW, Wilson FA, et al. Post-discharge services for different diagnosis than index hospitalization predict decreased 30-day readmissions among Medicare beneficiaries. J Gen Intern Med 2019;34:1766-1774.
• 44. US Preventive Services Task Force, Krist AH, Davidson KW, et al. Screening for lung cancer: US Preventive Services task force recommendation statement. JAMA 2021;325:962-970.
• 45. Murthy N, Wodi AP, Bernstein H, McNally V, Cineas S, Ault K. Advisory committee on immunization practices recommended immunization schedule for adults aged 19 years or older — United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022;71:229-233.
• 46. File TM Jr, Marrie TJ. Does empiric therapy for atypical pathogens improve outcomes for patients with CAP? Infect Dis Clin North Am 2013;27:99-114.
• 47. File TM Jr, Eckburg PB, Talbot GH, Llorens L, Friedland HD. Macrolide therapy for community-acquired pneumonia due to atypical pathogens: outcome assessment at an early time point. Int J Antimicrob Agents 2017;50:247-251.
• 48. Shames JM, George RB, Holliday WB, Rasch JR, Mogabgab WJ. Comparison of antibiotics in the treatment of mycoplasmal pneumonia. Arch Intern Med 1970;125:680-684.
• 49. Perry TW, Pugh MJV, Waterer GW, et al. Incidence of cardiovascular events after hospital admission for pneumonia. Am J Med 2011;124:244-251.
• 50. Menéndez R, Méndez R, Aldás I, et al. Community-acquired pneumonia patients at risk for early and long-term cardiovascular events are identified by cardiac biomarkers. Chest 2019;156:1080-1091.