听老李讲ECMO第四讲_呼吸机策略

今天讲了关于ECMO下的呼吸机治疗策略，不管对错，李主任的思路还是很清晰明白，而且可执行性高。首先最经典的回顾一下ARDS的肺保护性通气策略。

可以看到，ECMO是一种挽救性或者晚期的治疗策略，然后有这样的文献现在来讨论是不是要变常规了？

接下来讲我自己记录的李主任讲ECMO下的呼吸策略，可能不是特别准确。

ECMO下呼吸机的应用场景有三种：1）仅仅是为了镇静后建立人工气道，然后打呼吸机，类似为了手术插管；2）清醒状态，分脱机（不用呼吸机）和脱管（不用人工气道）；3）呼吸机的机械通气对肺部病情起治疗的目的。

在第一种场景中，插管的目的是为了镇静状态下的气道保护，因此呼吸机的支持力度可以低，反而是人工气道更重要，可以吸痰等处理。

在第二种场景中，做清醒ECMO，假如不用呼吸机需要满足以下条件：1、患者的认知功能是完整的，包括有意识的内容和意识的觉醒水平，理解为就是要求能够很好的配合；2、血流动力学稳定；3、肺部渗出情况相对ok，不需要通过正压来压肺水。而更进一步，什么时候能拔除人工气道呢？至少需要满足两个条件：1、咳嗽咳痰的能力是好的；2、护士吸痰的次数小于6小时1次。大概意思是痰不多且患者自主的咳痰能力要好。

在第三种场景中，呼吸机是起治疗作用的。常见的又分为三种情况。

1）VV-ECMO治疗ARDS患者。呼吸机的策略遵循ARDS的治疗原则，包括小潮气量，高PEEP和低平台压。我们的受限条件在于在一开始ARDS常规治疗时候，患者的吸气努力很强，呼吸机无法满足患者的氧耗和氧供，因此ARDS的治疗策略其实无法很好实现，但是VV-ECMO以后其实是有条件满足所有的这些，因为氧供的问题基本解决了。但是因为上机以后饱和度的突然好转，导致我们很忽略了原发疾病其实并没有好，导致了延迟了ARDS的治疗，而且液体的管理也会被容易忘记。PEEP如何来调整？可以根据肺复张水平来，或者功能残气量，这里EIT好像可以很好应用。一定要限制潮气量，减少进一步的剪切损伤，二氧化碳的问题完全可以用ECMO的气流量来调整。

2）VA-ECMO治疗心脏骤停。在ROSC之前，呼吸机应用可以类似ARDS的治疗；但是ROSC之后，几大问题面临，心功能情况差，后负荷必然增加，损伤后渗出增多（全身状态），需要PEEP压，而往往又导致上机后几小时内流量问题，需要补液，增加了渗出。这里上机后流量问题的原因大致可能与上机前大量血管活性药物使用，而上机后会撤的很快，导致容量不足，而且呼吸机使用正压以后回心血量下降，前负荷下降，因此上机以后基本补液为主。特别提一下这个时候VA上着可能存在南北综合征，而我们检测脑氧受限于设备，因此呼吸机的浓度这个时候不能太低，不然影响脑的氧供，除非你可以监测。

3）心肺复苏时间长的患者，不管呼吸机如何使用，因为全身状况的问题肺部渗出必然会增加，因此建议肺超评估，假如流量掉只能补液，补什么（晶体还是胶体）都效果都是暂时的，只能保证流量的情况下竟然少进液体。