中国腹腔感染诊治指南(2019 版)

腹腔感染（intra-abdominal infection，IAI）是腹部外科常见病，可继发于消化道的穿孔、坏死与坏疽，如胃十二指肠消化性溃疡穿孔、胃肠道肿瘤因梗阻和放化疗合并的穿孔；化脓性阑尾炎与阑尾穿孔、肠梗阻与肠坏死也会引起IAI。IAI也是腹部外科手术的常见并发症，如胃肠道肿瘤手术后并发的肠外瘘。作为住院病人中第二高发的感染性疾病，IAI病人的病死率可达20%，严重影响公共卫生安全。

本指南的研究对象为年龄18周岁及以上的成人IAI病人，儿童病人不在本指南涉及范围内。将成人IAI分为社区获得性腹腔感染（community-acquired intraabdominal infection，CA-IAI）及医疗机构或医院获得性腹腔感染（healthcare- or hospital-associated intraabdominal infection, HA-IAI）。满足以下条件者，可视为HA-IAI：既往90 d内至少住院治疗48 h者；既往30 d期间在护理机构或长期看护机构内居住者；之前30 d内接受过静脉给药治疗、伤口处理或器官移植者；既往90 d内已接受了数日的广谱抗微生物药物治疗者；发生术后感染者；已知存在耐药病原体定植或感染者。本指南从严重度分级、疾病诊断、脏器功能支持、感染源控制、抗感染治疗、微生物检查、营养支持、其他支持治疗、特定IAI的诊治以及治疗失败等若干方面进行介绍。

1、严重度分级与预后评估

推荐意见：（1）推荐以急性生理与慢性健康评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）评分10分将腹腔感染分为轻中度或重度（低质量证据，强烈推荐）。（2）合并脓毒症的腹腔感染为重度腹腔感染，也称严重腹腔感染（低质量证据，强烈推荐）。（3）合并急性胃肠功能损伤为Ⅲ、Ⅳ级的腹腔感染考虑为重度腹腔感染（极低质量证据，强烈推荐）。（4）推荐使用APACHE Ⅱ评分、序贯性器官功能衰竭评估（sequential organ failure assessment，SOFA）评分评估腹腔感染病人预后（低质量证据，强烈推荐），曼海姆腹膜炎指数（mannheim peritonitis index，MPI）评分也可用于评估预后（低质量证据，条件推荐）。

2、诊断

推荐意见：（1）建议对怀疑腹腔感染的病人行CT检查以明确诊断（低质量证据，条件推荐）。（2）建议对怀疑腹腔感染的病人行超声检查以明确诊断（低质量证据，条件推荐）。（3）推荐对怀疑腹腔感染的病人行实验室检查以辅助诊断（中等质量证据，强烈推荐）。（4）推荐对怀疑腹腔感染的病人行血清降钙素原（procalcitonin，PCT）检测以辅助诊断（中等质量证据，强烈推荐）。（5）在不能明确诊断及原发病灶时，可行腹腔镜探查（中等质量证据，条件推荐）。

3、脏器功能支持

IAI可引起肠道菌群易位和肠源性内毒素血症，进而可进展至多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。该类IAI除了早期正确诊断外，还要强调感染源控制、应用抗生素、营养和脏器功能支持等综合性措施。

本指南制定专家组提出应重视IAI并发呼吸功能障碍机械通气干预的时机，但由于循证医学证据有限，无法就时机选择生成推荐意见。对于IAI合并的肝功能障碍，尚无早期、可行和有效的针对性治疗措施，目前主要治疗措施包括全身性抗感染治疗、早期应用肠内营养、避免使用肝毒性药物及必要时使用人工肝支持系统。因缺乏定量客观的胃肠道消化吸收功能的评价指标，目前MODS的评价系统中尚无胃肠道指标，AGI分级可能可以用于预测IAI合并脏器功能障碍病人的预后。本指南制定专家组认为，对严重IAI病人可考虑检测甲状腺激素水平以评价预后。IAI若合并明显的甲状腺功能减退，可考虑使用甲状腺激素替代治疗。

4、感染源控制

推荐意见：（1）腹腔感染病人应早期行感染源控制（BPS）。（2）在影像学明确存在腹腔感染性积液前提下，应早期主动行穿刺引流（BPS）。（3）腹腔开放的时机选择应由临床医师综合讨论决定，严重腹腔感染或腹腔脓毒症、腹腔压力升高或腹腔间隙综合征，腹腔无法关闭或腹腔内大量活动性出血可作为参考指征（BPS）。（4）推荐使用腹腔开放疗法治疗严重腹腔感染（极低质量证据，强烈推荐）。（5）腹腔开放后推荐采用负压辅助的临时关腹措施（高至极低质量证据，条件推荐）

5、抗感染治疗

推荐意见：（1）条件允许的情况下，一旦腹腔感染所致脓毒症或脓毒症休克的诊断明确，推荐1 h内开始经验性抗感染治疗；其余腹腔感染病人，起始抗感染治疗越快越好，并且须考虑及时恰当的原发病灶处理（BPS）。（2）如果距离前次用药时间>2个药物半衰期，原发病灶处理术前1 h内或术中须重复给药（BPS）。

推荐意见：（1）对于轻中度CA-IAI病人，推荐经验性抗感染治疗的单一用药选用莫西沙星、头孢哌酮-舒巴坦、厄他培南（中等质量证据，强烈推荐），联合用药方案选用头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、环丙沙星、左氧氟沙星联合硝基咪唑类药物（中等质量证据，强烈推荐）。（2）重度CA-IAI病人，推荐经验性抗感染治疗的单一用药选用亚胺培南-西司他丁、美罗培南等碳青霉烯类药物或哌拉西林-他唑巴坦（中等质量证据，强烈推荐），联合用药方案选用头孢吡肟、头孢他啶等三代头孢菌素联合硝基咪唑类药物（中等质量证据，强烈推荐）。（3）对于HA-IAI病人，推荐经验性抗感染治疗的单一用药选用亚胺培南-西司他丁、美罗培南等碳青霉烯类药物（中等质量证据，强烈推荐），联合用药方案选用头孢吡肟、头孢他啶等三代头孢菌素联合硝基咪唑类药物（中等质量证据，强烈推荐）。（4）对于β内酰胺类药物过敏的CA-IAI病人，可选择莫西沙星或环丙沙星联合硝基咪唑类药物的经验性治疗方案（高质量证据，条件推荐）。（5）不推荐替加环素作为腹腔感染的常规经验性治疗方案，但在产生耐药菌或其他抗生素疗效不佳的情况下，可选择含替加环素的联合用药方案（BPS）。

推荐意见：推荐重度CA-IAI和HA-IAI病人在微生物及药敏结果指导下行降阶梯治疗（极低质量证据，强烈推荐）

推荐意见：（1）推荐使用氟康唑或棘白菌素治疗腹腔念珠菌感染。建议轻中度CA-IAI病人使用氟康唑，重度CA-IAI和HA-IAI病人使用棘白菌素类抗真菌药（中等质量证据，强烈推荐）。（2）由于两性霉素B的不良反应发生率更高，仅在其他抗真菌药物不适用的情况下才推荐用于腹腔念珠菌感染（中等至低质量证据，强烈推荐）。

推荐意见：（1）轻中度CA-IAI经验性抗感染治疗中不需要覆盖肠球菌（高质量证据，强烈推荐）。（2）重度CA-IAI与HA-IAI经验性抗感染治疗中需要覆盖肠球菌（中等质量证据，条件推荐）。

推荐意见：（1）感染源控制后的轻中度CA-IAI抗感染疗程不应>4 d（中等质量证据，强烈推荐）。（2）建议重度CA-IAI及HA-IAI的抗感染疗程为7~10 d（中等质量证据，条件推荐）。（3）建议通过监测PCT指导腹腔感染的抗感染疗程（中等质量证据，条件推荐）。

6、微生物检查

推荐意见：（1）建议对轻中度CA-IAI常规行腹腔内标本需氧菌的培养，对重度CA-IAI和HA-IAI常规行腹腔内标本需氧菌和厌氧菌的培养（BPS）。（2）不建议对轻中度CA-IAI进行血培养，建议对重度CA-IAI及HA-IAI，尤其是合并脓毒症或者存在免疫抑制的病人行血培养以确诊菌血症的存在（BPS）。（3）建议对合并危险因素的腹腔感染病人行真菌血培养和腹腔标本的培养（BPS）。

7、营养治疗

推荐意见：（1）推荐使用营养风险筛查量表2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）或危重病人营养风险量表（nutrition risk in critically ill，NUTRIC）评价腹腔感染病人的营养状况（BPS）。（2）腹腔感染病人若存在营养不良风险，推荐使用肠内或肠外营养对其进行营养治疗，以改善其预后（极低质量证据，强烈推荐）。（3）对能够进行胃肠喂养的腹腔感染病人，应考虑在早期（24~72 h内）给予肠内营养治疗（中等或极低质量证据，强烈推荐）；对无法进行胃肠喂养或胃肠喂养不耐受的腹腔感染病人，应尽早给予肠外营养治疗（极低质量证据，强烈推荐）；若单纯给予肠内营养无法达到目标能量供给，可联合肠外营养进行治疗（低或极低质量证据，条件推荐）。（4）对重度腹腔感染病人进行肠内营养治疗时，建议初始给予的非蛋白热量为83.6~104.5 kJ/（kg·d）［20~25 kcal/（kg·d），1 cal=4.18 J］，在病人可耐受前提下逐步恢复至正常需要量 (低/中等质量证据，条件推荐)；若无法实施肠内营养，可先给予低热量肠外营养（≤20 kcal/（kg·d）），随后需要根据病人的耐受性，实施肠内营养并增加肠内营养的量（BPS）。（5）对轻中度腹腔感染病人进行肠外营养治疗时，蛋白质给予量建议为1.5 g/（kg·d）(极低质量证据，条件推荐)；而对重度病人，蛋白质给予量建议为1.5 ~2.0 g/（kg·d）（中等质量证据，条件推荐）。（6）对需要肠外营养治疗的腹腔感染病人，可使用含谷氨酰胺的免疫营养制剂（低质量证据，条件推荐）。（7）对需要特殊营养治疗的重症腹腔感染病人，可使用具有抗氧化作用的维生素（维生素E和C）（低质量证据，条件推荐）。（8）腹腔感染病人进行营养治疗时，推荐常规使用含鱼油的免疫营养制剂（极低质量证据，强烈推荐），不推荐常规使用含精氨酸的免疫营养制剂（极低质量证据，强烈推荐）。

8、其他支持治疗

推荐意见：（1）在常规治疗基础上，必要时可考虑加用CRRT治疗脓毒症（中等质量证据，条件推荐）。（2）高剂量与常规低剂量的CRRT均可用于脓毒症治疗（中等质量证据，条件推荐）。

推荐意见：腹腔感染发展为脓毒症及脓毒症休克的病人，若在液体复苏及血管活性药物治疗后仍不能恢复血流动力学稳定，可考虑使用糖皮质激素治疗。当需要使用糖皮质激素治疗时，建议使用低剂量氢化可的松（中等质量证据，条件推荐）。

推荐意见：对于合并脓毒症的腹腔感染病人，不推荐使用免疫球蛋白（低质量证据，条件推荐）。

9、特定腹腔感染的诊治

胰腺感染：推荐意见：（1）中度重症急性胰腺炎的手术治疗可遵循延迟原则（极低质量证据，条件推荐）。（2）重症急性胰腺炎的治疗优先考虑抗生素非手术治疗；如非手术治疗效果不佳则考虑微创治疗，如CT或B超引导下的经皮穿刺引流或内镜治疗；在穿刺或内镜治疗无效的情况下，可考虑手术治疗（中等质量证据，强烈推荐）。

急性阑尾炎：推荐意见：（1）推荐影像学检查常规用于疑似急性阑尾炎的诊断（中等质量证据，强烈推荐）。（2）首选超声用于疑似阑尾炎的诊断，尤其是青少年病人以及孕妇（中等质量证据，强烈推荐）。（3）若超声诊断模糊或阴性而临床疑似阑尾炎者，推荐CT扫描（中等质量证据，强烈推荐）。（4）若无辐射禁忌或超声不可获得，首选CT诊断急性阑尾炎（中等质量证据，强烈推荐）。（5）不推荐MRI常规用于疑似急性阑尾炎的诊断（中等质量证据，强烈推荐）。（6）对于超声诊断模糊或阴性的疑似急性阑尾炎的孕妇，推荐MRI检查（中等质量证据，强烈推荐）。（7）对拒绝急诊手术或手术意愿不强烈的急性阑尾炎病人，可暂予以抗感染为主的非手术治疗；但须强调保守治疗存在复发与中转的手术风险，以上意见均适用于单纯与复杂阑尾炎病人（极低质量证据，强烈推荐）。（8）建议接受手术治疗的急性阑尾炎病人在24h内接受手术（低质量证据，条件推荐），若无相关禁忌证，建议行腹腔镜手术（低质量证据，条件推荐）。（9）推荐使用穿刺引流治疗阑尾周围脓肿（中等或极低质量证据，强烈推荐）。（10）由于较低的复发率，急性阑尾炎非手术治疗成功后，不推荐间隔期行阑尾切除术（高质量证据，强烈推荐）。

10、治疗失败

推荐意见：（1）推荐采取措施监测全身炎症或器官系统功能障碍以识别感染源控制失败病人（BPS）。（2）建议将以下病人归为治疗失败：感染源控制后的24~48 h内出现进行性器官功能障碍，感染源控制后48 h或更长时间器官功能障碍无临床改善，或者如果感染源控制5~7 d后仍有持续性炎症的征象（BPS）。（2）建议对初始感染源控制措施后48~72 h内呈现恶化或无改善的病人行腹部探查。推荐对初始感染源控制48~72 h后怀疑治疗失败的病人行CT检查，采取经皮抽吸或引流感染性液体（BPS）。（3）进一步的感染源控制措施推荐采用侵入性最小的手段，既可实现明确的感染源控制，也可充分控制感染，从而解决炎症反应和器官功能障碍（BPS）。（4）建议在确定感染源控制失败后的24 h内行进一步的感染源控制。建议生理状态不稳定或存在进行性器官功能障碍的病人尽快行感染源控制（BPS）。（5）推荐在感染源控制失败的病人中常规行腹腔内容物培养，以便行靶向抗菌治疗（BPS）。