每日一题_2022.1.8

患者50岁，无既往心脏病史，刚刚接受右侧锁骨下中心静脉穿刺置管。半小时后患者出现呼吸困难、紫绀，且血压正在下降，查体后发现右侧呼吸音减弱/消失，右侧胸廓增高。（看到这里多数同学或许心中窃喜，答案不是很明显嘛, 至少80%的医学生都知道，这个病人出现了气胸。同学别着急，问题还没出来呢，请接着往下看）请问如果你是主诊医生，下一步最应该做的是什么？选项为（单选）：

A 急诊胸片

B 面罩给氧

C 气管插管

D 于右侧第四或者五肋间与腋前或者腋中线交差点，外科置放胸导管

E 14G套管针于右侧第二三肋骨间隙和锁骨中线交叉点穿刺减压

这位患者放置右侧锁骨下中心导管后出现呼吸困难，所以有可能是操作过程中出现肺损伤从而导致气胸，继发通气功能障碍，并出现相关症状体征，例如：呼吸困难、紫绀、右侧呼吸音减弱/消失、右侧胸廓增高等等。因此，选项A可以帮助明确诊断；B和C用来解决呼吸困难和紫绀，也未尝不可；D和E可以彻底解决问题，好像也没错。

然而，答案只有一个。还有什么问题被忽略了吗？再仔细看一下题目，“下一步最应该做的是什么”，重点在“最”字上。了解最紧要、最合适、最快速解决当前危机的方法或手段是什么，这样才能有效地训练住院医师的临床思维，让其成为本能反应。如此一来，在实际工作中遇到问题时，才会临危不乱。利用这个准则，让我们进一步深入分析这个病例。患者已知是由于气胸而继发通气功能障碍，但这是属于什么类型的气胸呢？患者的主要问题是很可能是张力性气胸而不是普通的气胸。急诊胸片和面罩吸氧对于普通气胸、没有循环系统紊乱的情况下可能有用，但考虑到患者血压正在下降，因此选项A和B可以排除。另外，患者有自主呼吸、神志清楚，且没有胸廓损伤，也没有气道问题，所以没有插管的必要。况且，正压通气只会让张力性气胸越来越糟糕。由此排除选项C也不难。那么D和E都可以解决张力性气胸，应该选择哪个呢？

正确答案是：E 14G套管针于右侧第二三肋骨间隙和锁骨中线交叉点穿刺减压。

你将14G的套管针于右侧第二三肋骨间隙和锁骨中线交叉点穿刺之后，立即听到“嘶嘶”的排气声，患者的面色也由紫变红。但是他仍然抱怨呼吸困难，血压测得90/70 mmHg，心率120/min。下一步最应该干什么？（单选）

A 两升生理盐水，快速输注。

B 交差配血，输血两个单位。

C 于右侧第四或者五肋间与腋前或者腋中线交差点，外科置放胸导管。

D CT血管造影检查。

E 手术室开胸探查。

解决这个问题的关键仍然是明确诊断。患者血压低、脉压差较小、心率快，这些症状是由什么引起的呢？我们知道和血压降低有关的直接因素常见的有：心脏问题（例如：泵坏了）、血管问题（例如：血管平滑肌张力减低，或者大面积渗血、大血管破裂）或者血容量不足（包括：绝对不足，例如大出血、脱水；相对不足，例如回心血量降低）。结合该患者刚刚接受右侧锁骨下静脉穿刺引发气胸的并发症，我们有理由推测他极有可能并发血胸，这些症状是休克的征兆！

CT血管造影检查，可以明确诊断，找出病因；如果大血管损伤，开胸探查也无可厚非；病人有血气胸，14G套管针的确可以应急；外科胸导管可以引流胸腔，从根本上解决呼吸困难。但是患者现在最需要的是什么？血胸导致失血过多、血压下降，患者正处于失血性休克的III期，因此，目前首要解决的问题是血容量不足。CDE三个选项可以轻松排除，但是看起来A和B似乎都合理。患者急性出血，自然而然地想到输血，然而等待血库交叉配血时间太长，远水救不了近火。所以答案不言而喻，应该选择A。