每日一题_2022.2.3

A 45-year-old man is admitted to the ICU with respiratory failure 10 days after undergoing hematopoietic stem cell transplantation（造血干细胞移植） for lymphoma（淋巴瘤）. Medical history includes hypertension and stage 2 chronic kidney disease. His post-transplant course was uncomplicated（简单的） until three days before ICU admission when he developed dyspnea（呼吸困难）, nonproductive cough, high fever, and severe mucositis（黏膜炎）. Chest radiograph at that time showed bilateral interstitial and alveolar（小泡的） infiltrates most concentrated in perihilar areas. Pan-culture is ordered, and empiric broad-spectrum antibiotics are administered. High- resolution chest CT shows bilateral ground glass infiltrates. Bronchoalveolar lavage (BAL) is performed, which reveals progressively bloodier fluid return with each lobe examined. BAL is negative for bacteria, and there are no hemosiderin-laden macrophages.

Which of the following pulmonary syndromes is the most likely diagnosis for this patient?

A. Engraftment syndrome

B. Acute graft-versus-host disease

C. Diffuse alveolar hemorrhage

D. Bronchiolitis obliterans

答题情况：

答案解析：

急性呼吸衰竭是造血干细胞移植(HSCT)后入住ICU的最常见原因。由于有效的抗菌预防降低了HSCT感染性并发症的发生率，非感染性肺损伤已成为发病和死亡的主要原因。有几种急性肺损伤综合征（特发性肺炎综合征、植入综合征、弥漫性肺泡出血）。尽管它们具有一些相似的临床特征，但区分它们对于开始适当的治疗和预后结果非常重要。

弥漫性肺泡出血(DAH)通常在HSCT后第一个月内出现。DAH的危险因素有HSCT前强化化疗、全身照射、年龄大、白细胞计数恢复、严重黏膜炎、肾功能不全等。患者通常表现为呼吸困难、干咳、发热和弥漫性肺浸润。咯血少见。胸片显示双侧间质和肺泡浸润，倾向于肺门周围和下叶。这些放射学结果可能平均先于临床表现3天。高分辨率胸部CT显示双侧毛玻璃浸润。在无可识别的呼吸道感染的情况下，支气管肺泡灌洗(BAL)显示血液逐渐回流被认为是关键诊断特征。然而，在一项研究中，超过一半尸检证实的DAH患者有非血性BAL液。BAL液中含铁血黄素巨噬细胞超过20%是另一种诊断标准，但由于可能需要48至72小时才能出现，因此不含铁血黄素并不排除新的出血事件。治疗包括高剂量全身皮质类固醇，尽管尚无前瞻性随机研究证实该治疗在HSCT受者中的获益。尽管血小板减少在HSCT患者中很常见，但血小板输注并不能导致呼吸状态的改善。死亡通常是脓毒症或多系统器官衰竭的结果，而不是难治性出血导致的呼吸衰竭。

闭塞性细支气管炎是HSCT病程晚期发生的小气道炎症性疾病。导致进行性阻塞性气道疾病，无实质受累。闭塞性细支气管炎在数月至数年内逐渐进展，患者最终死于呼吸衰竭。全身性皮质类固醇通常无益。大环内酯类长期治疗可减缓其进展。

植入综合征的特征是在HSCT的中性粒细胞恢复期出现发热、红皮样皮疹和非心源性肺水肿。尽管对该综合征的病因知之甚少，但植入过程中促炎性细胞因子的释放被认为起主要作用。给予粒细胞集落刺激因子可能增加植入综合征的发生率和严重程度。对于发生该并发症的患者，建议停用该药物。对于显著肺部受累的患者，建议给予皮质类固醇，尽管进展为呼吸衰竭的患者死亡率较高。

急性移植物抗宿主病(GVHD)是HSCT的常见并发症，是供者免疫细胞对宿主抗原的夸大但其他方面正常的反应。临床上GVHD表现为皮肤、胃肠道黏膜和肝脏的损伤，一般发生在两种情况下：经典的，发生在HSCT后的前100天内；或迟发型，发生在100天后。急性GVHD的诊断是结合临床和活检结果。糖皮质激素是GVHD治疗的金标准。其他治疗包括免疫抑制剂，如环孢素或吗替麦考酚酯、IV免疫球蛋白和偶尔的体外光疗。胃肠道受累可能需要肠外营养来休息肠道。奥曲肽可能对严重腹泻有效。死亡率通常继发于败血症，而不是GVHD的直接结果。