A 32-year-old man is evaluated in the emergency department for severe epigastric(上腹部) abdominal pain. History and lipase elevation are diagnostic of acute pancreatitis. Review of systems and other diagnostic workup are negative. Because of persistent fluid requirements to maintain an adequate mean arterial pressure, he is admitted to the ICU.
Which of the following is the best approach regarding antimicrobial therapy for this patient?
A. He should be started empirically on broad-spectrum antibiotics to prevent infection of necrotic pancreatitis.
B. He should be started empirically on antibiotics aimed only at anaerobes.
C. He should be given perioperative antibiotics only, before surgery.
D. Without another source of infection present, he should not be given any antibiotics.
重度急性胰腺炎背景下的感染会恶化结局。不幸的是，给予抗生素以预防这种并发症是无效的。在这种情况下早期抗生素预防是有争议的，但没有数据支持这种做法。在感染性胰腺炎的情况下，应给予通常针对胃肠道微生物的抗生素。在这种情况下，研究最多的抗生素类别是碳青霉烯类抗生素，通常给予碳青霉烯类抗生素。该患者的急诊手术没有任何作用。
References:
1. Janisch N, Gardner T. Recent advances in managing acute pancreatitis. F1000Res. 2015 Dec18;4.
2. Whitcomb DC. Acute pancreatitis. N Engl J Med. 2006 May 18;354(20):2142-2150.
D
补充内容：
急性胰腺炎指因胰酶异常激活对胰腺自身及周围器官产生消化作用而引起的、以胰腺局部炎症反应为主要特征，甚至可导致器官功能障碍的急腹症。近期，《中国急性胰腺炎诊治指南（2021）》发布，主要针对急性胰腺炎的诊断、治疗及随访三部分内容提出了29条推荐意见。
急性胰腺炎的诊断
推荐1：临床上符合症状、实验室检查及影像学检查3项特征中的2项可做出急性胰腺炎的诊断。（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）急性胰腺炎的诊断标准包括以下3项：（1）上腹部持续性疼痛。（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶浓度至少高于正常上限值3倍。（3）腹部影像学检查结果显示符合急性胰腺炎影像学改变。上述3项标准中符合2项即可诊断为急性胰腺炎。
推荐2：除非确诊需要，否则急性胰腺炎发病初期不推荐进行增强CT检查。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）
推荐3：对于可疑胆源性急性胰腺炎的患者，入院时或发病初期应常规进行超声检查明确是否存在胆道系统结石。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）
推荐4：修订版Atlanta（RAC）分级和基于决定因素（DBC）分级均可用于急性胰腺炎严重程度的分级，两者在预测病死率、ICU入住率及ICU住院时间等方面无明显差异。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）表 急性胰腺炎分级诊断系统
推荐5：危重型急性胰腺炎（CAP）患者伴有持续器官功能障碍和胰腺（胰周）坏死感染，病死率高，须予以高度重视。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）
推荐6：目前尚无准确的SAP预测系统，应严密监护患者的器官功能，警惕SAP的发生。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）
推荐7：急性胰腺炎的病程可分为早期（发病时间≤2周）和后期（发病时间＞2周），分别对应病程中的两个死亡高峰，两个阶段的病情可能有重叠。（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）
急性胰腺炎的治疗
推荐8：对于确诊急性胰腺炎的患者应使用晶体液以5~10 mL/kg-1/h-1的速度即刻进行液体治疗。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）
推荐9：急诊ERCP无助于缓解胆源性急性胰腺炎的病情，仅适用于急性胰腺炎合并胆管炎及持续胆管梗阻的患者。（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）
推荐10：镇痛是急性胰腺炎的重要辅助治疗措施，可能改善患者预后，应根据病情合理选择镇痛药物与方式。（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）
推荐11：在胃肠功能耐受的情况下，应尽早开展经口或肠内营养。（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）
推荐12：对于不能经口进食的急性胰腺炎患者，肠内营养优于肠外营养。（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）
推荐13：急性胰腺炎合并静脉乳糜状血或血甘油三酯>11.3 mmol/L可诊断高脂血症性急性胰腺炎，需采用综合治疗手段以快速降低甘油三酯水平。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）
推荐14：ACS是急性胰腺炎患者早期死亡的重要原因，需采用包括增加腹壁顺应性、清除胃肠内容物、引流腹腔及腹膜后积液等综合措施降低腹内压，不建议早期行开腹手术。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）
推荐15：不推荐常规使用抗菌药物预防胰腺或胰周感染。（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）
推荐16：急性胰腺炎患者出现发热、腹痛、全身状况恶化等感染症状时应考虑感染性胰腺坏死（IPN）可能。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）
推荐17：建议对怀疑IPN的患者行包括降钙素原在内的炎症指标检测及CT检查以辅助诊断。不建议对怀疑IPN的患者常规行细针穿刺抽吸检查。（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）
推荐18：IPN是急性胰腺炎的严重并发症，常需手术治疗。应用抗菌药物及穿刺引流可使部分患者免于手术。微创清创逐渐成为IPN手术的主流方式，开腹手术可作为微创治疗失败后的补充手段。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）
推荐19：IPN患者的治疗以“Step-up”策略为主。（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）目前认为IPN的首选干预策略为“Step-up”方式，即首先进行穿刺引流，对引流效果不佳的患者依次进行视频辅助清创和开腹手术。
推荐20：对于部分经严格选择的病例，可直接行手术治疗。（证据等级：低；推荐强度：强烈推荐）
推荐21：外科或内镜“Step-up”手术各具优势。现阶段，外科“Step-up”仍为多数中心IPN治疗的首选。（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）
推荐22：胰腺或胰周感染是PCD和内镜下穿刺引流的重要指征，可在急性胰腺炎病程早期进行。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）
推荐23：对于存在大量腹腔或腹膜后积液合并ACS的急性胰腺炎患者，亦可进行穿刺引流；应早期（＜72 h）拔除引流管，以减少继发感染。（证据等级：低；推荐强度：一般性推荐）
推荐24：目前IPN的手术干预时机为急性胰腺炎发病4周后。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）
推荐25：DPDS患者首选内镜下治疗。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）
推荐26：急性胰腺炎后门静脉、脾静脉血栓常见，可表现为左侧门静脉高压症状，无需抗凝治疗。（证据等级：低；推荐强度：一般性推荐）
复发预防及随访
推荐27：约1/5的急性胰腺炎患者进展为复发性急性胰腺炎（RAP），针对病因的治疗有助于预防急性胰腺炎复发。（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）
推荐28：胆源性胰腺炎合并胆囊结石的患者，推荐尽早行胆囊切除术。（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）
推荐29：急性胰腺炎患者康复后需进行规律随访以及时发现并治疗急性胰腺炎的远期并发症。（证据等级：弱；推荐强度：一般性推荐）
原创文章（本站视频密码：66668888），作者：xujunzju，如若转载，请注明出处：https://zyicu.cn/?p=9067
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