欧洲重症医学会:重症出血患者的输血指南

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1.背景

转入ICU的患者因为各种原因常常出现出血,有报道高达50%,出血也与并发症和病死率相关。尽管血液制品的输注是治疗重症出血患者的基石,输注血液制品无论从理论上和实际上都带来风险。大出血传统上定义为24h内输注10U,或1h内输注4U。但是关于非大出血没有一致的定义。但是非大出血仍有临床意义。重症患者治疗出血是一个动态、复杂的过程。输血策略包括多个方面,包括监测凝血,输注血液制品,以及药物治疗。

欧洲重症医学会:重症出血患者的输血指南
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推荐意见如下:

2.重症出血患者的输血支持

2.1 大出血患者

输血比例

对于创伤导致的大出血,建议高比例输血,血浆:红细胞=1:2,而不是低比例输血(有条件推荐,低级别证据)。

对于非创伤性大出血,对于高比例输血策略没有推荐(无推荐,非常低级别证据)。

血小板

对于大出血或非大出血重症患者,输注冻存血小板没有推荐(无推荐,非常低级别证据)。

凝血酶原复合物和血浆

对于大出血重症患者,输注凝血酶原复合物和血浆没有推荐(无推荐,非常低级别证据)。

纤维蛋白原

对于创伤导致的大出血,早期输注纤维蛋白原没有推荐(无推荐,非常低级别证据)。

快速检测

建议血栓弹力图或传统的凝血分析指导创伤导致大出血患者的输血(有条件推荐,低级别证据)。

3.非大出血重症患者的输血

3.1 红细胞输注

对于血管外科术后的非大出血,建议限制性红细胞(7.5–8 g/ d/L)输注(有条件推荐,低级别证据)。

对于产后非大出血患者,建议根据是否存在休克和贫血的症状(呼吸困难、晕厥、心动过速、心绞痛、神经症状),决定限制性输血还是开放性(9 g/dL)输血(有条件推荐,低级别证据)。

对于胃肠道非大出血患者,建议限制性(7 g/dL)红细胞输注,而不是开放性(9 g/dL)输注(有条件推荐,中等级别证据)。

3.2 血小板

对于合并血小板减少的非大出血患者,限制性或开放性性输注血小板没有推荐(无推荐,非常低级别证据)。

对于接受抗血小板治疗的颅内出血患者(自发性或创伤性颅内出血),建议限制性血小板输注策略(有条件推荐,中等级别证据)。

对于接受抗血小板治疗的非大出血患者,限制性或开放性血小板输注没有推荐(无推荐,非常低级别证据)。

3.3 纤维蛋白原

建议对于心脏外科术后非大出血的患者,经验性应用纤维蛋白原,采用固定剂量2-4 g,或维持纤维蛋白原>1.5 g/dL(有条件推荐,低级别证据)。

对于非大出血的重症患者,输注纤维蛋白原无推荐(无推荐,低级别证据)。

3.4 血浆

对于非大出血患者,无论合并或不合并凝血病,限制性或开放性输注血浆无推荐(无推荐,低级别证据)。

3.5 实时vs传统凝血检测

对于大出血或非大出血的肝硬化、肝移植或重症创伤患者,采用血栓弹力图或传统凝血检测(有条件推荐,低级别证据)。

对于出血的心脏外科患者,建议采用血栓弹力图或传统凝血检测指导输血(有条件推荐,非常低级别证据)。

对于非大出血的ECMO患者,建议采用血栓弹力图或传统凝血检测指导输血(有条件推荐,非常低级别证据)。

4.出血的重症患者氨甲环酸的使用

4.1 创伤性脑出血患者氨甲环酸的使用

对于创伤后出血或可疑出血的患者,建议早期(创伤后3h以内)应用氨甲环酸(Tranexamic acid,TXA)(强推荐,高证据级别)。

对于重症急性创伤性脑外伤和出血的患者,建议使用TXA(有条件推荐,中等证据级别)。

对于重症蛛网膜下腔出血患者TXA的使用无推荐(无推荐,低证据级别)。

4.2 非创伤性脑出血患者氨甲环酸的使用

对于重症非创伤性脑出血患者TXA的使用无推荐(无推荐,中等证据级别)。

4.3 其他情况

对于重症胃肠道出血的患者,不建议高剂量静脉TXA(有条件推荐,高证据级别)。

对于重症胃肠道出血的患者,低剂量静脉或肠内TXA使用无推荐(无推荐,中等证据级别)。

对于重症产后出血的患者,建议早期使用TXA(有条件推荐,高证据级别)。

对于重症心脏外科术后的出血,建议应用TXA(强推荐,高证据级别)。

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