每日一题_2022.3.9

A 27-year-old woman is in the trauma resuscitation bay in unstable conditionandin need of resusciation after a high-speed motor vehicle collision. She has an altered mental status and agonal respirations with gurgling noises from her airway but equal breath sounds. She is cold and diaphoretic, with blood pressure 87/40 mm Hg and heart rate 140 beats/min. Her airway is secured and peripheral IV access (14 g and 16 g ) to begin crystalloid and blood product resuscitation is obtained. Portable chest radiograph (Figure 1), pelvis radiograph (Figure 2), and bedside ultrasound (Figure 3) are shown below. After initial fluid resuscitation, there is no change in vital signs.

Which of the following is the most appropriate next course of action?

A. Placement of subclavian triple-lumen catheter for central venous access and blood transfusion

B. Diagnostic peritoneal lavage in trauma bay

C. Placement of intracranial pressure monitor

D. CT to rule out life-threatening injuries

E. Immediate exploratory laparotomy

答案解析：

该多系统创伤患者处于急性循环性休克。创伤患者应接受有组织的快速团队复苏，遵循高级创伤生命支持(ATLS)或麻醉创伤和重症监护(ATACC)指南。这两个课程都侧重于快速评估和立即稳定气道、呼吸和循环。该患者已成功插管，开始晶体液和理想血液制品复苏。临床评估、x线片和超声可用于快速诊断急性循环性休克的病因。急性失血引起的低血容量性休克是最常见的原因，但也可发生阻塞性（张力性气胸、心包填塞）、心源性（钝性心脏损伤）和分布性休克（神经源性）。

创伤超声(eFAST)检查的扩展重点评估可帮助临床医生快速诊断张力性气胸、心包填塞和腹腔内游离液体，在这种临床情况下，可能意味着腹腔内出血。患者在初始复苏后出现低血压。胸片未发现气胸，骨盆x线片未发现骨折。eFAST检查右上腹视图显示肝肾之间的Morrison囊内有液体。在这种临床情况下，这些发现引起了对腹腔内出血的关注。患者应立即接受剖腹探查和损伤控制手术，重点是快速控制危及生命的出血和控制污染（而不是确定性和完整的手术）。

在不稳定创伤患者中，IV通路的放置至关重要。需要提供快速液体复苏的能力，因为急性失血导致的低血容量性休克是该患者急性循环休克的最可能原因。如果获得足够的外周通路，获得中心通路不应延迟出血的手术控制。如果需要中心静脉通路，需要了解不同类型中心静脉通路的区别和强弱。标准三腔导管可用于同时给予多种不同药物以及血管加压药。它们的长度和相对较窄的内径不利于快速流动。事实上，三腔导管的远端棕色管腔的最大流速(52 mL/min)比20号外周IV(60 mL/min)慢。如果需要中心入路，应使用心脏或导入器。压力袋或快速输注器将大大增加流量。

在该血流动力学不稳定的钝性创伤患者eFAST检查阳性的情况下，无需进行诊断性腹腔灌洗(DPL)。DPL是eFAST的替代方法，用于检测不稳定创伤患者的大出血，尽管它可能需要更多的时间，并且是侵入性的，在缺乏经验的手中容易发生更多的并发症。eFAST检查阳性的存在使DPL变得不必要，浪费时间延迟手术可能是有害的。

钝性创伤患者常有多个不同器官系统的损伤。一个主要问题是延迟治疗其他危及生命的损伤。获得CT以排除颅内损伤可能很有诱惑力。然而，延迟控制危及生命的出血可能是致命的。神经创伤的处理重点是保留脑灌注压，等于平均动脉压减去颅内压。在诊断潜在颅内损伤之前，应处理出血和低血压。在复苏不足的患者中，颅内监护仪的经验性放置充其量是有争议的。无论哪种方式，都不应延迟损伤控制手术。

正确答案：E