每日一题_2022.3.8

A 52-year-old man with known HIV infection presents to the emergency department with progressively worsening shortness of breath and productive cough. He is diagnosed with pneumonia and is emergently intubated due to respiratory failure. While in the ICU, he is given volume resuscitation and started on empiric antibiotics. On day three, he is started on enteral feeding via orogastric tube. He is having persistent residuals of 150 to 200 mL.

Which of the following is the most appropriate next step in management?

A. Discontinue enteral feeding.

B. Reduce rate of enteral feeding to half.

C. Continue current rate of enteral feeding.

D. Change enteral feeding to low-volume elemental feeding.

E. Start a pro-motility agent.

答案解析：

ICU的一个主要问题是营养不良。其原因之一是大多数重症患者由于促炎状态而处于分解代谢状态，因而热量需求增加。由于肠道萎缩减少，以及保留正常肠道菌群的益处，目前的指南促进早期肠内营养。与肠外营养相比，开始肠内喂养也显示感染较少。多项临床试验表明，胃残气量是不必要的，可能导致营养不良。因此，减少或停止肠内喂养将防止患者满足其增加的热量需求。无证据表明与完全肠内喂养相比，低容量元素喂养具有临床获益。促动力药可减少胃残留物，但对死亡率无影响。

正确答案：C

补充内容：如何评估胃肠道不耐受？

胃肠道（不）耐受通常定义为某些症状/体征，“耐受”意味着没有这些症状和体征。“肠内喂养不耐受” (EFI) 通常被定义为一定量的胃残留量 (GRV) ，在开始肠管喂养后仅获取上消化道 (GI) 问题，而上消化道和下消化道部分胃肠道都可能受累（下图）。在大多数现有研究中，与耐受 EN 的患者相比，EFI 患者病情更严重，这表明 EFI 可能是一种附带现象或疾病严重程度的标志 。在几项研究中，作为 GI 功能障碍的一个特征，EFI 的发生与作为额外器官功能障碍的不良结局独立相关 。

通过 GRV 测量评估的胃不耐受是接受 EN 治疗的 ICU 患者的普遍胃肠道症状。许多单位都省略了 GRV 的测量，因为一项研究表明 GRV 指导的 EN 对已经确定的 EN 患者没有益处，尽管呕吐发生在没有 GRV 测量的患者中。然而，GRV 与胃内容物的误吸和肺炎发展的关系尚不清楚，并且 GRV 测量耗时，与感染风险 (COVID-19) 和操作异质性有关。由于这些因素和不确定性，最近的指南要么不建议对 GRV 进行常规测量，要么建议将 GRV 测量仅限于 EN 的开始和过程中。后者很重要，因为来自 RCT 的证据仅适用于在纳入研究时已建立完整 EN 的内科患者。此外，GRV 没有很好的替代品，可以将其视为床边胃排空的替代标志物。因此，根据当地的限制，GRV 仍可包括在 EFI 的评估中，GRV 超过 500 ml/6 h 被视为干预的指征（延迟或中断 EN 或应用促动力药）。即使促动力药尚未被证明可以改善患者相关结局。

人体消化道下部经常受累，即使没有上消化道不耐受。较低的 GI 不耐受需要不同的管理。肠麻痹导致接受 EN 的患者肠扩张可能与不良结果有关。与 PN 相比，接受早期全 EN 的休克患者更常发生Ogilvie 综合征和肠缺血。由于缺乏可靠且可重复的标志物和多方面的临床表现，EFI 和 GI 功能障碍的监测和管理很复杂。由于没有单一的直接标志物能够可靠地检测 GI 功能障碍，因此应予以考虑使用结合多种症状和体征的综合评分可能会有所帮助。床边 EFI 被定义为 EN 期间出现的 GI 功能障碍特征，从而导致 EN 减少或终止。对于胃肠功能障碍，有关管理选择的证据、未解决的问题以及对未来研究的建议最近有进行总结。简而言之，应仔细评估患者是否有高胃残留量、呕吐、疼痛、腹胀、腹内压升高/增加、胃肠道麻痹。