每日一题_2022.3.23

A woman with Burkitt lymphoma is admitted to the ICU 48 hours after initiationof cytotoxic chemotherapy. She is febrile, vomiting and lethargic（嗜睡）. Tumor lysis syndrome is suspected, with hyperkalemia, hyperphosphatemia（高磷）, hypocalcemia（低钙）, and hyperuricemia（高尿酸）.

Which of the following medications is used to prevent hyperuricemia as a complication of cytotoxic chemotherapy in high-risk patients?

A. Phosphate binder

B. Recombinant urate oxidase 

C. Xanthine oxidase inhibitor 

D. Purine analog

答案解析：

肿瘤溶解综合征(TLS)描述了开始癌症治疗后可能发生的生理紊乱。也可能发生TLS的自发病例。任何癌症均存在发生TLS的可能性，但在血液恶性肿瘤或存在较大癌症负荷时更常见。在TLS中，快速癌细胞溶解释放超出机体管理能力的细胞内内容物和代谢物（钾、磷、嘌呤和细胞因子），导致高钾血症、高磷血症、低钙血症和高尿酸血症。

体征和症状可在任何时间出现，但通常在开始细胞毒药物治疗的前几天出现。例如恶心、呕吐、痉挛、手足搐搦或低钙血症引起的癫痫发作。高钾血症和低钙血症可引起心律失常。尿毒症可导致金属味、瘙痒、不宁腿、瘀斑或心包炎。细胞因子释放时可能发生低血压和炎症。尿酸结晶和磷酸钙结晶沉淀可导致急性肾损伤，脱水和酸中毒可加重急性肾损伤。

尿酸是嘌呤核苷酸（DNA和RNA的组成部分）代谢分解的产物。细胞裂解后，酶分解DNA和RNA，导致嘌呤释放，然后通过嘌呤分解代谢分解成次黄嘌呤。黄嘌呤氧化酶催化黄嘌呤和次黄嘌呤形成尿酸。尿酸通过尿液排泄，但水平升高会导致沉淀和结晶诱导的肾病。尿酸氧化酶是一种不存在于人体内，但存在于其他动物体内的酶，并作为治疗药物靶点进一步将尿酸分解成水溶性分子尿囊素，由尿排出。

在开始癌症治疗前识别TLS高风险患者并早期识别这些代谢并发症非常重要。水化对预防低血压和改善肾脏灌注至关重要。治疗尿酸水平升高主要有两种机制：黄嘌呤氧化酶抑制剂和重组尿酸氧化酶。黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌呤醇、非布司他）可预防尿酸形成；但是，现有的尿酸仍必须清除，可能需要数天才能改善。此外，黄嘌呤水平可升高并导致继发于黄嘌呤沉淀的肾病。因此，仅建议将别嘌呤醇用于TLS风险较低的患者或与拉布立酶联合使用。

拉布立海是一种重组尿酸氧化酶，可将尿酸转化为水溶性尿囊素，后者经尿液排泄。由于拉布立海不升高黄嘌呤水平，可直接降低尿酸水平，因此建议将其作为TLS高风险患者的一线药物。在严重情况下，可使用血液透析。

虽然尿碱化可增加尿酸溶解度，但可降低磷酸钙溶解度。由于纠正高磷血症比高尿酸血症更困难，因此在TLS中应谨慎进行尿碱化。嘌呤类似物是模拟代谢性嘌呤结构的抗代谢物。它们作为DNA合成的抑制剂，用于治疗某些癌症和自身免疫性疾病。磷酸盐结合剂是用于减少磷酸盐吸收的药物，通常用于慢性肾衰竭患者。它们随餐服用，在胃肠道中与磷酸盐结合并排泄，阻止磷酸盐吸收。

正确答案：B