每日一题_2022.4.20

A 47-year-old man sustained hemorrhagic shock, pelvic and hip fractures, lung contusions, and a left pneumothorax in a motor vehicle collision. He underwent emergent angiography with embolization of the right pudendal artery. During resuscitation, he received 12 units of packed red blood cells (RBCs), 10 units of fresh frozen plasma, 1 unit of platelets and 10 packed units of cryoprecipitate. On completion, hemoglobin was 10.2 g/dL but decreased 12 hours later to 8.2 g/dL. Repeat angiography was negative for active bleeding. An additional 2 units of RBCs were transfused with an appropriate response (10.3 g/dL). However, three days later, his hemoglobin concentration has decreased to 7.1 g/dL. CT angiography of abdomen, chest, and pelvis is negative for active bleeding.

Which of the following is the most likely explanation for his decreased hemoglobin concentration?

A. Impaired iron metabolism

B. Intravascular hemolysis

C. Impaired erythropoietin metabolism 

D. Decreased native RBC production

答案解析：

作为复苏的一部分，给予多个单位的血液制品。红细胞(RBC)的典型寿命约为120天，但由于RBC膜的氧化损伤，储存的RBC的寿命显著缩短；这导致可塑性和变形性降低，随后发生溶血。超过20%的浓缩RBC在输血后24小时内被破坏，输血浓缩RBC的平均寿命仅为90天。此外，由于创伤，患者的炎性细胞因子（白细胞介素[IL]-1和肿瘤坏死因子α[TNF-α]）上调，导致氧化应激易损性增加和变形性降低。一种机制可能与活化吞噬细胞的活性氧对RBC膜蛋白的直接损伤作用有关。一氧化氮浓度升高和细胞内钙浓度升高可降低RBC的变形性，并可能诱发血管内溶血。

体内的大部分铁随着旧RBC的死亡而再循环，血红素被代谢，铁被重新用于红细胞生成。铁调素在铁代谢中起关键作用，调节铁进入血浆的运动。铁调素的表达导致铁在细胞内潴留。铁缺乏和缺氧可抑制铁调素的转录。促炎性细胞因子（包括IL-6）的释放导致铁调素合成激活和铁代谢抑制。在该患者中，促炎状态可能影响铁代谢；然而，血红蛋白浓度的急性下降可能继发于红细胞生成受损。

危重疾病和创伤以几种方式影响促红细胞生成素代谢。首先，与贫血水平相比，危重疾病或创伤患者血液中促红细胞生成素的浓度不成比例地较低。它产生IL-1b和TNF-α对促红细胞生成素的抑制作用。此外，炎性细胞因子对红系集落形成产生直接抑制作用。在危重疾病中给予重组促红细胞生成素在输注浓缩RBC量方面产生了矛盾的结果，同时增加了创伤患者亚组的生存率。该患者的血红蛋白浓度不太可能因红细胞生成减少而急性降低。

正确答案：B

补充内容：

红细胞（英语：Red blood cells, RBCs），又称为红血球或血红细胞，是血液中数量最多的一种血细胞，同时也是脊椎动物体内通过血液将氧气从肺或鳃运送到身体各个组织的最主要的媒介。破裂中的红细胞或其碎片则称为裂红细胞（schistocyte）。

红细胞的主要功能分子是血红蛋白，占红细胞的90%。血红蛋白是一种含有血红素的蛋白质分子，它可以在肺部或鳃部与氧气分子结合，然后在身体的组织中将结合的氧气分子释放。氧气分子可以很容易地以扩散方式通过红细胞的细胞膜。血红蛋白也可以运送有机体使用氧气后产生的二氧化碳（不到氧气总量的2%，更多的二氧化碳由血浆来运输）。另一种相关的蛋白质分子肌红蛋白，可以在肌肉细胞中存储氧气。此外，血红蛋白与一氧化碳的结合活性要远高于氧气，因此当空气中存在一定量的一氧化碳时，血红蛋白失去携氧能力，导致一氧化碳中毒，严重时可致死。

红细胞的颜色是来自于血红蛋白中所含的血红素。血浆本身是无色的，而红细胞则可以根据血红素状态的不同而呈现不同的颜色：结合氧气分子时，处于氧化态的血红素分子显鲜红色；而当氧气分子被释放后，处于脱氧化态的血红素显暗红色，而且会使血管壁看起来带有蓝色。

红细胞这种携氧细胞（即将携氧蛋白质包含在细胞中而不是直接包含于体液中）的出现，是脊椎动物进化过程中的重要一步，它使得血液在低黏度情况下仍具有高携氧性。

红细胞生成，即 Erythropoiesis ，需要以下养分作为原料。铁：维持血红素数值的主要物质；维生素B12及内因子：维生素B12在红细胞的成熟与制造扮演重要的角色；叶酸；铜；红细胞生成素；睾固酮。

产生红细胞的过程叫做红血细胞生成。红细胞是由大骨中的红骨髓中的造血干细胞持续制造，产率为每秒两百万个（在胚胎中，肝脏是主要的红细胞生产地）。促红细胞生成素（一种荷尔蒙，主要由肾脏产生，在肝脏中亦可生成小量）可以促进红细胞生成；其经常在体育比赛中被用作兴奋剂。在离开骨髓前后，初生的红细胞被称为网状红细胞，约占循环红细胞数量的1％。红细胞由干细胞到网状红细胞，再到成熟的红细胞，需要约7天；此后，还能够存活约120天。衰老的红细胞被脾脏、肝脏等处的巨噬细胞吞噬并破坏，残余物质被释放到血液中。组成血红蛋白的血红素则最终被分解为胆红素。