每日一题_2022.5.4

A 32-year-old woman who is gravida 2, para 1, at 29 weeks’ gestation loses consciousness during a routine obstetric examination at the hospital. When the maternal cardiopulmonary arrest team arrives, her Glasgow Coma Scale score is 3, and her pupils are dilated and sluggish. She has no pulse or respiration. Advanced cardiac life support protocol is initiated immediately. Despite four minutes of resuscitative measures, including chest compressions, defibrillation, and administration of IV epinephrine, the rhythm shown below persists.

Which of the following is the most appropriate next intervention?

A. Direct cardiac massage via thoracotomy 

B. Emergency cesarean section

C. Cardiopulmonary bypass

D. Overdrive transcutaneous pacing

答案解析：

该产妇发生了目击可见的室颤(VF)骤停。与任何心脏骤停相似，考虑病因很重要。VF骤停的可能病因包括冠状动脉疾病、缺血性和非缺血性心肌病、瓣膜病变、肺栓塞、主动脉夹层和电生理异常。还应考虑与妊娠相关的其他病因。

在对妊娠患者进行复苏时，必须考虑妊娠的正常生理变化。包括咽部水肿、乳腺组织增大可能导致困难气道；食管下括约肌松弛导致误吸风险增加；乳房增大导致胸壁顺应性下降；妊娠子宫向上移位膈肌导致功能残气量下降；由于发育中的胎儿氧耗增加；妊娠子宫导致心脏向上移位；妊娠子宫压迫下腔静脉、髂血管和腹主动脉，导致妊娠后半期循环血容量高达30%的扣押；由于静脉回流减少导致仰卧位低血压，胸外按压效果下降；妊娠子宫阻塞前向血流。

一般而言，妊娠患者的复苏方案与非妊娠患者相同，但有一个例外情况：与将患者置于左侧卧位（至少倾斜15°）不同，手动将子宫移至腹部左侧以解除主动脉腔静脉压迫对于静脉返回心脏更好。如果她正在接受镁输注，应停止输注，并给予钙。此外，应建立产妇心肺骤停团队，包括常规成人复苏团队、产科医生、产科麻醉师、产科护士和新生儿学团队。

如果明显妊娠子宫的患者在复苏努力4分钟后没有恢复自主循环，应考虑紧急剖宫产，目的是在心脏骤停发作后5分钟内娩出胎儿。明显妊娠的子宫被认为足够大而引起主动脉腔静脉压迫。胎儿和胎盘娩出可改善静脉回流和心输出量，便于胸外按压关闭，减少耗氧量，使通气更容易；还可通过心脏按压（膈肌尚完整）对抗前胸壁进行心脏内部按摩。

胸部闭式心肺复苏(CPR)不成功15 min后，可实施经开胸或经膈肌（如腹部开放）直接心脏按摩。在这种情况下，在紧急剖宫产之前不会进行。在整个按压周期中，直接心脏按摩可使全身灌注接近正常，并且与常规CPR的胸外按压相比，头侧和心肌血流量更高。

在羊水栓塞和肺栓塞导致循环衰竭的女性病例报告中描述了体外循环在母体复苏中的成功应用。然而，使用这种技术需要专门的团队和准备时间；在这种情况下不应延迟剖宫产分娩。

超速起搏不适用于VF，即使节律恶化至心搏停止，因为缺氧的人心脏对机械收缩起搏无反应。虽然对心搏停止患者使用起搏缺乏证据，但当心搏停止是由初级传导系统问题引起且监视器上快速观察到心室停搏时，当药物引起停搏时，在反射性迷走神经停搏的情况下，以及当除颤后心搏停止时，起搏可能是有用的。

正确答案：B