每日一题_2022.5.5

A 38-year-old man sustains a cerebral hemorrhage in a motor vehicle accident. He requires emergent intubation with subsequent mechanical ventilation. Medications required during ventilator support include propofol for sedation control, fentanyl for pain control, and rocuronium for neuromuscular blockade. For elevated intracranial pressure, IV hypertonic saline and mannitol infusion are initiated by the critical care team. To maintain cerebral perfusion pressure, norepinephrine is given. On ICU day four, he develops acute kidney injury, along with severe metabolic acidosis, hemodynamic instability, elevated troponin, and ST depressions in the anterolateral leads. Urinalysis reveals the presence of blood with no red blood cells. Creatinine phosphokinase is 45,489 U/L.

Which of the following medications is most likely attributed to the acute kidney injury?

A. Propofol

B. Rocuronium

C. Norepinephrine 

D. Fentanyl

E. Midazolam

答案解析：

病例系列研究证明，急性肾损伤、横纹肌溶解和心功能不全的表现症状与丙泊酚输注综合征相关。在这种情况下，长期和高剂量丙泊酚会发生横纹肌溶解，最终可能导致急性肾损伤。丙泊酚输注综合征的风险因素包括长期给予高剂量丙泊酚以及同时给予儿茶酚胺和皮质类固醇。除急性肾衰竭外，丙泊酚输注综合征还与重度代谢性酸中毒、心动过缓和心血管不稳定相关。已知其他选择均与该临床表现无关。

正确答案：A

补充内容：丙泊酚输注综合征相关

定义：在使用丙泊酚后，尤其是长时间、大剂量使用使用后引起代谢性酸中毒、高脂血症、肝脏脂肪浸润和肌肉损伤、难治性的心力衰竭等严重并发症，此病症死亡率极高，且属于丙泊酚特有的并发症，被称为“丙泊酚输注综合征”(propofol infusion syndrome, PRIS)。

丙泊酚输注综合严重影响患者的临床结局，一项Mate分析对共1017位使用丙泊酚的患者进行总结研究，PRIS死亡率超过80%，一项前瞻性研究对461位接受丙泊酚治疗的重症患者进行评估，PRIS发生率为3.7%。危险因素：使用剂量超过4mg/kg/h，持续输注时间超过48h，使用升压药、类固醇等药物。高危群体：脓毒症患者、神经重症患者、儿科重症患者、脂代谢紊乱等患者。

PRIS的典型症状为代谢性酸中毒、高脂血症、横纹肌溶解、肝脏脂肪浸润和肌肉损伤、难治性的心力衰竭等，而ICU收治的患者本身有严重的基础疾病，治疗期间的并发症、诊疗手段也会产生多种干扰因素，所以很有可能出现发生PRIS但被漏诊的情况。

PRIS是丙泊酚特有的不良并发症，理论上当丙泊酚持续输注时，无法完全避免PRIS，小于4mg/kg/h的剂量，小于48h持续输注时间仍然有发生PRIS的现象存在。所以临床在患者需快速达到镇静状态时可以视情况使用丙泊酚单次推注，如需持续输注则尽可能使用右美托咪定、咪达唑仑，尤其是在脓毒症、神经重症、儿科重症患者及使用升压药的情况下。如遇到必须使用丙泊酚持续输注的情况，可参考欧盟对丙泊酚持续输注时的规定：监测患者是否出现了代谢性酸中毒、⾼钾⾎症、横纹肌溶解或肌酐⽔平升⾼，和/或⼼衰表现。若出现上述任⼀情况，应降低丙泊酚剂量或停⽤丙泊酚。

FDA建议丙泊酚持续输注时间<48h，输注剂量<4mg/kg/h，这样仅是较大程度的降低PRIS风险，但并不能达到消除完全PRIS的目的。丙泊酚有大量用于麻醉手术（手术时间远小于48h）引发PRIS的案例报道，同时也有重症患者输注时间<48h，输注剂量<4mg/kg/h仍引发PRIS的案例。