每日一题_2022.06.12

A 73-year-old man with a history of colon cancer who had a right opencolectomy with ileo-transverse anastomosis is intubated on mechanical ventilation. On postoperative day one he develops sinus tachycardia and mild decrease in oxygen saturation and hypotension with mean arterial pressure of 55 mm Hg. Chest radiograph is unchanged, with some interstitial infiltrates and small right pleural effusion. B-type natriuretic peptide is mildly elevated and troponins are normal. ECG shows only sinus tachycardia. A chest CT with IV contrast and pulmonary embolism (PE) protocol shows a moderate-sized PE in the right main pulmonary artery, and immediate anticoagulation via heparin infusion is initiated.

Which of the following echocardiographic findings is/are expected in this patient?

A. Left ventricular hypokinesis

B. Moderate pericardial effusion

C. Significant left atrial dilation and normal left ventricle

D. Right ventricular dilation and left hyperdynamic left ventricle

E. Normalfindings

答案解析：

肺栓塞(PE)与不同程度的肺动脉阻塞相关，如果血凝块负荷较大，可导致肺动脉压急性升高。作为对这种后负荷增加的反应，右心室壁张力突然增加，导致心室扩张；在这种情况下左心室可以保持正常，甚至变得高动力。经胸超声心动图在PE诊断中的真实灵敏度和特异性难以评估，并且与既存疾病（如慢性阻塞性肺疾病）以及血凝块负荷的大小和血流动力学受损有关，但敏感性为60%～90%，特异性为80%～95%。其他有用的指标是四腔心切面计算的三尖瓣反流峰值梯度增加加上转化为高肺动脉压的中心静脉压。机械通气患者的PE比预期更常见；尽管采取了充分的血栓预防方案，仍会发生其中一些事件(52%)。其他选择不正确，因为这些超声心动图变化均未发生在PE患者中。

正确答案：D

补充内容：肺动脉栓塞超声表现

肺栓塞的超声心动图表现包括直接征象和间接征象。直接征象主要是右心系统和主肺动脉及分叉处血栓形成（图 1 ），这是最直接和最明确的表现，一旦获得直接征象，结合临床即可明确肺栓塞的诊断，应刻不容缓进行治疗。血栓多为附壁血栓，但也可有活动性血栓。新鲜血栓多呈管状或指状，密度低、活动度较高；陈旧性血栓多形态不规则或呈蚯蚓状，密度相对较高，活动度较差，临床上多有慢性肺动脉高压的症状和体征。CDFI 有助于鉴别伪像和血栓，如为血栓栓塞，则当血流通过时流速加快，血流色彩亮度增加，在栓塞的近端则血流黯淡。当血栓较大时，肺动脉腔内可无明显血流信号。当考虑肺动脉栓塞时，应特别注意探查右心房及下腔静脉，部分患者可在此二处发现血栓残留，这类患者血栓容易再次脱落造成新的肺动脉栓塞。

间接征象为右心室负荷过重和功能障碍，并进一步限制左心室充盈而产生的一系列改变，肺动脉栓塞的间接征象虽然不能作为肺动脉栓塞诊断的直接依据，但可为其诊断提供有力佐证，包括以下几点：1. 右室扩大（图 2 ）：在四腔心切面，正常右室小于 2/3 左室；中度扩张时右室大于2/3左室；严重扩张时右室大于左室。另一个重要参数是在心尖鉴定优势腔室，右室扩张时代替左室在心尖变为优势腔室。

2. 右室壁运动幅度明显减低：在较重肺动脉栓塞时，由于右室负荷急剧增加和心肌氧耗加重，可以出现右室游离壁运动幅度普遍降低甚至消失，有时出现右心室游离壁基底段活动减弱而心尖部活动增强现象，即 McConnell 征。

3. 室间隔形态、运动异常：正常情况下在收缩期和舒张期室间隔凸向右室心腔，当右心室压力升高时，如仅在收缩期发生压力升高，可见室间隔反常运动。压力进行性升高到整个心动周期导致室间隔变得扁平，左心室变为「 D」字形（图 3 ），还可观察到室间隔收缩期运动幅度减低，收缩期增厚率减小。

4. 肺动脉增宽（图 4 ）与频谱改变：肺动脉主干在急性肺动脉栓塞时多数扩张不明显，在亚急性或慢性患者，肺动脉主干及左、右分支可出现扩张。发生肺栓塞时，肺动脉血流频谱可出现加速时间与射血时间缩短，射血前期/射血期比值增大。

5. 三尖瓣反流（图 5 、图 6 ），肺动脉高压：当 CDFI 观察到三尖瓣反流信号时，可测量三尖瓣最高反流速度，根据反流压差估测肺动脉收缩压，为肺动脉栓塞的诊断提供重要信息。其中轻度肺动脉高压为 30~50mmHg , 中度为 51~70mmHg ，重度＞ 71mmHg ；肺动脉压超过 35~40mmHg 在急性肺栓塞少见，往往提示慢性肺栓塞的可能性更大。