每日一题_2022.06.11

A 65-year-old man collapsed on the street and a bystander performed cardiopulmonary resuscitation (CPR). Emergency medical personnel arrive nine minutes later and find the patient in asystole. CPR is continued and return of spontaneous circulation is obtained 20 minutes post arrest. The initial ECG suggests an anterior ST elevation myocardial infarction. The patient is transferred to a local hospital and undergoes emergency coronary angiography, which reveals a proximal left anterior descending artery occlusion, treated with percutaneous stenting. At 90 minutes post arrest, he is admitted to the ICU, where therapeutic hypothermia is immediately initiated. Three days later he is warmed, and neurologic examination is performed.

Which of the following is the most reliable indicator of a poor neurologic outcome?

A. Presence of myoclonus

B. Absence of pupillary reflex

C. Absence of corneal reflex

D. Absence of motor movements

答案解析：

在过去十年中，心肺复苏成功后处于无意识状态入院的患者预后显著改善，很大程度上是因为积极的复苏后护理，包括使用治疗性靶向温度管理(TTM)。在复苏后护理的早期阶段，神经系统结局的评估仍然是一个挑战。

在未接受TTM治疗的患者中，心脏骤停后72小时缺乏对疼痛的运动反应或伸肌反应以及无脑干反射（包括瞳孔、角膜和头眼反应）被认为是神经系统结局较差的可靠体征。然而，低温可降低TTM期间常用镇静剂和镇痛剂的清除率。此外，一些患者在心脏骤停后可能出现肾和肝功能改变，这可能进一步延迟药物清除。TTM和受控镇静的联合作用改变了神经系统检查的部分，使得在心脏骤停后意识丧失的早期阶段预测预后不够准确。最近对心脏骤停后接受TTM治疗的患者进行的研究进行的荟萃分析发现，72小时时格拉斯哥昏迷量表运动部分的1-2分具有较高的平均假阳性率21%。脑干反应具有更好的准确性，但角膜反射消失产生的平均假阳性率为2%，而双侧瞳孔反射消失预测神经系统预后不良的假阳性率最低(0.4%)。肌阵挛的存在（不同于肌阵挛状态）也具有较高的假阳性率(5%)，不应用于预测较差的神经系统结局。多模式方法，包括完整的神经系统检查、电生理检查（EEG和体感诱发电位）、神经影像学和化学生物标志物，为无意识心脏骤停幸存者的预后提供了最可靠的信息。

正确答案：B