每日一题_2022.08.27

A 31-year-old woman has progressive dyspnea. She is short of breath with minimal exertion and at rest. She cannot walk across the room, has dizziness and near- syncope when she stands, and has 2+ lower extremity edema. An echocardiogram shows a pulmonary artery systolic pressure of 72 mm Hg, right atrial enlargement, right ventricular enlargement, and bowing of the interventricular septum during systole and diastole consistent with right ventricular pressure and volume overload. Workup for secondary causes of pulmonary artery hypertension is negative. A right heart catheter is placed and shows right atrial pressure 18 mm Hg, pulmonary artery pressure 93/30 mm Hg with mean pulmonary artery pressure 51 mm Hg and pulmonary capillary wedge pressure 9 mm Hg. Cardiac output, by Fick method, is 2.5 L/min, and cardiac index 1.3 L/min/m2, with a pulmonary vascular resistance of 16.8 Wood units. The patient is admitted to the ICU with right heart failure.

Which of the following is the most appropriate first-line treatment for this patient?

A. IV epoprostenol

B. Inhaled epoprostenol

C. IV treprostinil

D. Oral ambrisentan and oral tadalafil

E. Oral and IV sildenafil

答案解析：

该患者患有肺动脉高压 (PAH) 和右心衰竭。 她有纽约心脏协会 (NYHA) 功能分级 (FC) IV 症状（休息时呼吸困难/右心衰竭）。 血流动力学与严重的肺动脉高压一致，心输出量和心脏指数降低，肺血管阻力严重升高。 右心房压力升高和心脏指数低是不良预后指标。

对于有 NYHA FC IV 症状的患者，选择的治疗方法是 IV 依前列醇。 根据 2013 年美国国家卫生保健卓越研究所指南和 2015 年欧洲心脏病学会 (ESC)/欧洲呼吸学会 (ERS) 指南，证据级别是唯一具有 NYHA FC IV PAH I 类适应症的药物 A. 在 Barst 等人的一项临床试验中，依前列醇被证明可以增加 6 分钟步行距离，并且在接受治疗的患者中观察到生存获益（治疗组没有死亡，但 40 名患者中有 8 人死亡 在安慰剂组）。 依前列醇作为连续静脉输注给药。 它的半衰期很短（3 到 5 分钟），需要泵来确保输送。 输液不能中断，因为停止输液会导致严重的反跳性肺动脉高压，这可能是致命的。

吸入依前列醇已被提议作为 ICU 吸入一氧化氮的替代品。 没有关于吸入依前列醇治疗右心衰竭的数据。 Treprostinil 最初被批准用于皮下给药治疗特发性 PAH 和与结缔组织病相关的 PAH。 它也是一种连续输注，但半衰期比依前列醇长。 IV 曲前列环素已被证明具有生物等效性，但在 NYHA FC IV 患者中没有数据。 2015 ESC/ERS 指南将其列为 2b 级推荐，NYHA FC IV PAH 的证据级别为 C。

安立生坦和他达拉非都是批准用于治疗 PAH 的口服药物。 在 AMBITION 研究中，与单独使用任何一种药物相比，这些药物在 NYHA FC II 和 III 患者中与单独使用任何一种药物相比，在诊断时联合使用时显示出更少的“临床恶化事件”。 该组合尚未在 NYHA FC IV 患者中进行过研究。 口服西地那非已被证明可以提高 NYHA FC II 和 III PAH 的运动能力。 它尚未在 NYHA FC IV PAH 中进行过研究。 在 2015 年 ESC/ERS 指南中，口服西地那非在 FC IV PAH 中被给予 2b 级推荐，证据级别 C。IV 形式于 2009 年被批准用于继续治疗无法继续口服治疗的患者。 没有关于口服西地那非和静脉西地那非联合用药的数据。

正确答案：A