每日一题_2022.08.30

A 21-year-old woman with a long history of recreational drug abuse is admitted to the ICU with severe agitation. Toxicology screen reveals only cannabis metabolites. Attempts are made to use opiates and benzodiazepines empirically to treat for a withdrawal syndrome, but to no avail. She continues to manifest frequent bursts of purposeless activity, does not follow verbal commands, and exhibits perifacial dystonic movements. EEG reveals a pattern consistent with nonspecific encephalopathy. Head CT is nonrevealing. Lumber puncture reveals clear fluid with cerebrospinal fluid (CSF) pleocytosis and CSF protein of 100 mg/dL. CSF cultures are negative, as is herpes polymerase chain reaction. CSF assay for anti-NMDA receptor antibodies is positive. During the following weeks, she is treated with high-dose steroids, IV immunoglobulin, and plasmapheresis without improvement.

Which of the following is the most appropriate next step in this patient’s management?

A. Antipsychotic agents

B. Cyproheptadine

C. Antithymocyte globulin

D. Electroconvulsive therapy

E. Clonidine

答案解析：

该患者患有抗 NDMA 受体脑炎，这是一种自身免疫性疾病，最初用抗炎药治疗，如果无反应，则升级为 IV 免疫球蛋白或血浆置换术。 她的临床表现是兴奋性紧张症。 鉴于她对苯二氮卓类药物缺乏反应，下一步是电休克疗法。 抗胸腺细胞球蛋白是一种有效的免疫抑制剂，用于实体器官移植和某些骨髓疾病。 赛庚啶用于治疗中枢血清素综合征。 可乐定历来可用于治疗各种戒断综合征，但尚未用于治疗紧张症。 抗胸腺细胞球蛋白、赛庚啶和可乐定在治疗紧张症中都没有核心作用。 抗精神病药物具有使严重紧张症的临床表现恶化的潜在风险； 不鼓励使用它们。

正确答案：D

补充内容：

目前认为抗NMDA受体脑炎是一种多阶段疾病，典型表现是前驱的非特异性流感样症状，以及随后出现的精神病学表现，儿童患者常发展为局灶性或全身性痫性发作。随着患者意识水平出现改变及其他运动障碍的发生与发展，经常需要将患者收入ICU治疗。

抗NMDA受体脑炎可能与12岁以上女性患者的肿瘤，特别是卵巢畸胎瘤有关。高达67%的患者脑MRI表现正常，脑电图在90%的患者中是异常的，但这些发现为非特异性改变。诊断有赖于脑脊液中NMDA受体抗体的存在来证实。

主要的治疗方案包括支持性治疗、免疫治疗，如果有肿瘤则进行肿瘤切除术。一般来说，一线的免疫治疗由高剂量类固醇、静注免疫球蛋白（IVIg）、血浆置换组成，不同的医疗机构会选择单独使用、组合使用或顺序使用这几种治疗。迄今为止，尚无数据证实其他方法的优越性。利妥昔单抗和环磷酰胺通常作为二线治疗，用于第一线治疗失败的患者。

一项大型观察性研究纳入了577例患者，结果显示：94%的患者接受了一线治疗或肿瘤切除，其中一半患者在4周后显著改善，共有57%的患者接受一线治疗后没有改善，故接受二线药物治疗。78%的患者接受治疗后，24个月时改良Rankin量表评分≤2分，而在未接受二线治疗的患者中这一比例为55%。总体而言，81%的患者在24个月时有良好的预后，二线免疫疗法也降低了复发的风险。与良好结局相关的其他因素包括肿瘤清除（如果存在）、不需要进入ICU、症状发作和接受治疗的时间间隔更短。共有45例患者有一次或多次复发。其他小型研究分析了抗NMDA受体脑炎的儿童和成人患者的结果，并得出结论，认为早期治疗对于改善临床结果是重要的。尚未有开放标签治疗试验来评估这些治疗的疗效，所有现有的证据都被评定为IV级。

Josep Dalmau教授的观点：抗NMDA受体脑炎的治疗流程尚无规范化的标准。我们通常使用IVIg 0.4 g/(kg·d)联合甲泼尼龙1g/d持续5天，作为一线治疗，后续无激素减量。目前还没有数据支持血浆置换优于IVIg，从免疫学的角度来看，抗体在全身和脑内均有合成，血浆置换可以去除全身的抗体，但不能改变脑内发生的自身免疫过程。这就是为什么多达14%的患者血清抗体阴性，但脑脊液抗体阳性。此外，在自主神经功能不稳定和极度激动的患者中做这项操作可能非常有挑战性。

一线治疗的反应通常在10～15天后进行临床评价。抗体滴度虽然有助于诊断，但不能用于判断治疗的疗效。其中，一半以上的患者将对一线治疗无反应而受益于二线治疗。二线免疫疗法通常由利妥昔单抗组成，剂量可以选择每周375 mg/m2，持续4周，并且经常与环磷酰胺联合用药，特别是成人患者，后者用法为750 mg/m2每个月，持续4～6个月。

现在我相信，我们正在朝着更全面的免疫治疗的方向迈进，包括同时给予利妥昔单抗，IVIg或血浆置换，以及甲泼尼龙。在巴塞罗那大学医院诊所，我们会使用这种综合性免疫治疗的一部分，包括利妥昔单抗以及血浆置换和IVIg。在本方案中，10天内给予患者6次血浆置换，用白蛋白补充蛋白质的损失，其次是IVIg。目前尚不清楚血浆置换和IVIg组合使用是否优于单用，但我认为，早期积极的治疗，对于改变这种可能致命的疾病进程并防止复发是很重要的。

如果患者有复发，通常会考虑重复最初有效的治疗方案，如果以前没有给过二线治疗，则上二线。目前我们不使用霉酚酸酯和硫唑嘌呤，事实上，没有研究表明这些药物在急性期或预防复发中有效，尚需多中心前瞻性研究来评估这些免疫治疗的疗效。

转载自：https://mp.weixin.qq.com/s/T-LwReLpDeqqcwkeaKXApg