1. 头孢他啶
参考肾功能正常患者剂量给药:在重症感染或病原菌MIC较高时,建议头孢他啶负荷剂量2 g,维持剂量CVVHDF模式下3 g qd持续输注或CVVH模式下2 g q8h延长输注4 h(弱推荐)。
2. 头孢吡肟
参考肾功能正常患者剂量给药:在重症感染或病原菌MIC较高或接受较高CRRT治疗剂量时,建议给予头孢吡肟2 g q8h延长输注4 h或持续输注(弱推荐)。
3. 头孢曲松
无需调整头孢曲松剂量(强推荐)。
4. 哌拉西林-他唑巴坦
参考肾功能正常患者剂量给药:在CVVHDF治疗剂量为3.0~3.5 L/h时,建议哌拉西林-他唑巴坦4.5 g q8h。在CVVH治疗剂量为20~40 ml/kg/h时,建议哌拉西林他唑巴坦3.375 g q6h。对于MIC为32 mg/L的病原菌感染,建议哌拉西林他唑巴坦4.5 g q6h。在重症感染或病原菌MIC较高时,建议哌拉西林他唑巴坦持续输注或延长输注4 h(强推荐)。
5. 头孢哌酮-舒巴坦
参考肾功能正常患者剂量给药:在重症感染或病原菌MIC较高时,CVVH期间建议头孢哌酮舒巴坦根据舒巴坦剂量计算,给予舒巴坦≥1 g q8h(弱推荐)。
6. 亚胺培南
参考肾功能正常患者剂量给药:对于MIC≤2 mg/L的病原菌感染,建议CRRT期间给予亚胺培南剂量0.5 g q6h。对于MIC 4~16 mg/L的病原菌感染,建议给予1 g q6h(强推荐)。
7. 美罗培南
参考肾功能正常患者剂量给药:对于MIC为8 mg/L的病原菌感染,建议CRRT期间给予美罗培南2 g q8h,必要时持续输注或延长输注3 h给药,或3~6 g qd持续输注(弱推荐)。
8. 阿米卡星
阿米卡星在CRRT时推荐给予较高的负荷剂量,并延长给药间隔,同时结合血药浓度监测进行剂量调整,维持Cmax/MIC在8~10(强推荐)。
9. 环丙沙星
重症感染时,环丙沙星在CVVH或CVVHDF模式下建议400 mg q8h,CVVHD模式下建议200 mg q8h(弱推荐)。
10. 左氧氟沙星
对于敏感的革兰阳性菌感染,在CVVH或CVVHD模式下,CRRT治疗剂量为25 ml/kg/h或30 ml/kg/h时,建议给予左氧氟沙星500~750 mg qd(弱推荐)。
11. 莫西沙星
无需调整莫西沙星剂量(强推荐)。
12. 万古霉素
CVVHDF:万古霉素负荷剂量20 mg/kg,500 mg q12h维持剂量。CVVH:负荷剂量20 mg/kg,500 mg q8h维持剂量。建议根据血药浓度监测结果调整剂量,维持稳态Cmin在10~20 mg/L或AUC 0~24 h/MIC在400~600(强推荐)。
13. 替考拉宁
CRRT时建议替考拉宁给予负荷剂量10~12 mg/kg q12h(连续2 d),第3天起给予10~12 mg/kg q72h。对于非复杂抗甲氧西林金黄色葡萄球菌感染,推荐目标Cmin为15~30 mg/L。对于严重和/或复杂性抗甲氧西林金黄色葡萄球菌感染(如心内膜炎、骨髓炎),推荐目标Cmin为20~40 mg/L。推荐根据血药浓度监测结果调整剂量(强推荐)。
14. 达托霉素
在CRRT治疗剂量≤25 ml/kg/h时,建议达托霉素给药剂量为6~8 mg/kg qd;而在30~35 ml/kg/h下,建议给药剂量为8~10 mg/kg qd(强推荐)。
15. 利奈唑胺
无需调整利奈唑胺剂量,建议行血药浓度监测,维持稳态Cmin 2~8 mg/L(强推荐)。
16. 替加环素
无需调整替加环素剂量(强推荐)。
17. 多黏菌素B
原则上不需要调整多黏菌素B剂量,推荐常规进行血药浓度监测,使多黏菌素B Css,avg达到2~4 mg/L或AUCss,24 h达到50~100 mg/(h·L)(强推荐)。
18. 硫酸黏菌素
暂无数据,根据药代动力学参数推测无需调整硫酸黏菌素剂量。
19. 多黏菌素E甲磺酸钠
在CRRT期间推荐给予多黏菌素E负荷剂量2×Css,avg(mg/kg,以CBA计),12~24 h后给予维持剂量;其中CVVHDF时给予CBA 220 mg q12h;CVVH和CVVHD时给予CBA每日剂量192×Css,avg(mg),每8~12 h给药1次;并根据血药浓度监测结果调整剂量,使多黏菌素E Css,avg达到2 mg/L或AUCss,24 h达到50 mg/(h·L)(弱推荐)。
20. 复方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑-甲氧苄啶)
在CVVH或CVVHD模式下,CRRT治疗剂量为1~6 L/h时,可考虑以甲氧苄啶10 mg/kg qd,分2次给药,并进行血药浓度监测,治疗耶氏肺孢子菌肺炎时维持磺胺甲噁唑Cmax在100~200 mg/L(弱推荐)
21. 氟康唑
CVVH治疗剂量为2 L/h时,建议给予氟康唑200~400 mg qd。CVVHD治疗剂量为2 L/h和4 L/h时,建议分别给予氟康唑400~800 mg qd 和600 mg q12h。CVVHDF治疗剂量为2~3 L/h 时,如病原菌MIC≤8 mg/L,建议给予氟康唑400~800 mg qd;如病原菌MIC为8~16 mg/L,建议给予氟康唑800 mg qd(强推荐)。
22. 伏立康唑
无需调整伏立康唑剂量,建议优先选择口服制剂(强推荐)。
23. 泊沙康唑
无需调整泊沙康唑剂量,建议优先选择口服制剂(强推荐)。
24. 艾沙康唑
无需调整艾沙康唑剂量(强推荐)。
25. 卡泊芬净
无需调整卡泊芬净剂量(强推荐)。
26. 米卡芬净
无需调整米卡芬净剂量(强推荐)。
27. 两性霉素B脂质体
无需调整两性霉素B脂质体剂量(弱推荐)。
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