连续性肾脏替代治疗(CRRT)抗菌药物剂量调整参考（2024）

1. 头孢他啶

参考肾功能正常患者剂量给药：在重症感染或病原菌MIC较高时，建议头孢他啶负荷剂量2 g，维持剂量CVVHDF模式下3 g qd持续输注或CVVH模式下2 g q8h延长输注4 h（弱推荐）。

2. 头孢吡肟

参考肾功能正常患者剂量给药：在重症感染或病原菌MIC较高或接受较高CRRT治疗剂量时，建议给予头孢吡肟2 g q8h延长输注4 h或持续输注（弱推荐）。

3. 头孢曲松

无需调整头孢曲松剂量（强推荐）。

4. 哌拉西林-他唑巴坦

参考肾功能正常患者剂量给药：在CVVHDF治疗剂量为3.0～3.5 L/h时，建议哌拉西林-他唑巴坦4.5 g q8h。在CVVH治疗剂量为20～40 ml/kg/h时，建议哌拉西林他唑巴坦3.375 g q6h。对于MIC为32 mg/L的病原菌感染，建议哌拉西林他唑巴坦4.5 g q6h。在重症感染或病原菌MIC较高时，建议哌拉西林他唑巴坦持续输注或延长输注4 h（强推荐）。

5. 头孢哌酮-舒巴坦

参考肾功能正常患者剂量给药：在重症感染或病原菌MIC较高时，CVVH期间建议头孢哌酮舒巴坦根据舒巴坦剂量计算，给予舒巴坦≥1 g q8h（弱推荐）。

6. 亚胺培南

参考肾功能正常患者剂量给药：对于MIC≤2 mg/L的病原菌感染，建议CRRT期间给予亚胺培南剂量0.5 g q6h。对于MIC 4～16 mg/L的病原菌感染，建议给予1 g q6h（强推荐）。

7. 美罗培南

参考肾功能正常患者剂量给药：对于MIC为8 mg/L的病原菌感染，建议CRRT期间给予美罗培南2 g q8h，必要时持续输注或延长输注3 h给药，或3～6 g qd持续输注（弱推荐）。

8. 阿米卡星

阿米卡星在CRRT时推荐给予较高的负荷剂量，并延长给药间隔，同时结合血药浓度监测进行剂量调整，维持Cmax/MIC在8～10（强推荐）。

9. 环丙沙星

重症感染时，环丙沙星在CVVH或CVVHDF模式下建议400 mg q8h，CVVHD模式下建议200 mg q8h（弱推荐）。

10. 左氧氟沙星

对于敏感的革兰阳性菌感染，在CVVH或CVVHD模式下，CRRT治疗剂量为25 ml/kg/h或30 ml/kg/h时，建议给予左氧氟沙星500～750 mg qd（弱推荐）。

11. 莫西沙星

无需调整莫西沙星剂量（强推荐）。

12. 万古霉素

CVVHDF：万古霉素负荷剂量20 mg/kg，500 mg q12h维持剂量。CVVH：负荷剂量20 mg/kg，500 mg q8h维持剂量。建议根据血药浓度监测结果调整剂量，维持稳态Cmin在10～20 mg/L或AUC 0～24 h/MIC在400～600（强推荐）。

13. 替考拉宁

CRRT时建议替考拉宁给予负荷剂量10～12 mg/kg q12h（连续2 d），第3天起给予10～12 mg/kg q72h。对于非复杂抗甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，推荐目标Cmin为15～30 mg/L。对于严重和/或复杂性抗甲氧西林金黄色葡萄球菌感染（如心内膜炎、骨髓炎），推荐目标Cmin为20～40 mg/L。推荐根据血药浓度监测结果调整剂量（强推荐）。

14. 达托霉素

在CRRT治疗剂量≤25 ml/kg/h时，建议达托霉素给药剂量为6～8 mg/kg qd；而在30～35 ml/kg/h下，建议给药剂量为8～10 mg/kg qd（强推荐）。

15. 利奈唑胺

无需调整利奈唑胺剂量，建议行血药浓度监测，维持稳态Cmin 2～8 mg/L（强推荐）。

16. 替加环素

无需调整替加环素剂量（强推荐）。

17. 多黏菌素B

原则上不需要调整多黏菌素B剂量，推荐常规进行血药浓度监测，使多黏菌素B Css，avg达到2～4 mg/L或AUCss，24 h达到50～100 mg/（h·L）（强推荐）。

18. 硫酸黏菌素

暂无数据，根据药代动力学参数推测无需调整硫酸黏菌素剂量。

19. 多黏菌素E甲磺酸钠

在CRRT期间推荐给予多黏菌素E负荷剂量2×Css，avg（mg/kg，以CBA计），12～24 h后给予维持剂量；其中CVVHDF时给予CBA 220 mg q12h；CVVH和CVVHD时给予CBA每日剂量192×Css，avg（mg），每8～12 h给药1次；并根据血药浓度监测结果调整剂量，使多黏菌素E Css，avg达到2 mg/L或AUCss，24 h达到50 mg/（h·L）（弱推荐）。

20. 复方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑-甲氧苄啶）

在CVVH或CVVHD模式下，CRRT治疗剂量为1～6 L/h时，可考虑以甲氧苄啶10 mg/kg qd，分2次给药，并进行血药浓度监测，治疗耶氏肺孢子菌肺炎时维持磺胺甲噁唑Cmax在100～200 mg/L（弱推荐）

21. 氟康唑

CVVH治疗剂量为2 L/h时，建议给予氟康唑200～400 mg qd。CVVHD治疗剂量为2 L/h和4 L/h时，建议分别给予氟康唑400～800 mg qd 和600 mg q12h。CVVHDF治疗剂量为2～3 L/h 时，如病原菌MIC≤8 mg/L，建议给予氟康唑400～800 mg qd；如病原菌MIC为8～16 mg/L，建议给予氟康唑800 mg qd（强推荐）。

22. 伏立康唑

无需调整伏立康唑剂量，建议优先选择口服制剂（强推荐）。

23. 泊沙康唑

无需调整泊沙康唑剂量，建议优先选择口服制剂（强推荐）。

24. 艾沙康唑

无需调整艾沙康唑剂量（强推荐）。

25. 卡泊芬净

无需调整卡泊芬净剂量（强推荐）。

26. 米卡芬净

无需调整米卡芬净剂量（强推荐）。

27. 两性霉素B脂质体

无需调整两性霉素B脂质体剂量（弱推荐）。