连续性肾脏替代治疗(CRRT)抗菌药物剂量调整参考(2024)

1. 头孢他啶

参考肾功能正常患者剂量给药:在重症感染或病原菌MIC较高时,建议头孢他啶负荷剂量2 g,维持剂量CVVHDF模式下3 g qd持续输注或CVVH模式下2 g q8h延长输注4 h(弱推荐)。

2. 头孢吡肟

参考肾功能正常患者剂量给药:在重症感染或病原菌MIC较高或接受较高CRRT治疗剂量时,建议给予头孢吡肟2 g q8h延长输注4 h或持续输注(弱推荐)。

3. 头孢曲松

无需调整头孢曲松剂量(强推荐)。

4. 哌拉西林-他唑巴坦

参考肾功能正常患者剂量给药:在CVVHDF治疗剂量为3.0~3.5 L/h时,建议哌拉西林-他唑巴坦4.5 g q8h。在CVVH治疗剂量为20~40 ml/kg/h时,建议哌拉西林他唑巴坦3.375 g q6h。对于MIC为32 mg/L的病原菌感染,建议哌拉西林他唑巴坦4.5 g q6h。在重症感染或病原菌MIC较高时,建议哌拉西林他唑巴坦持续输注或延长输注4 h(强推荐)

5. 头孢哌酮-舒巴坦

参考肾功能正常患者剂量给药:在重症感染或病原菌MIC较高时,CVVH期间建议头孢哌酮舒巴坦根据舒巴坦剂量计算,给予舒巴坦≥1 g q8h(弱推荐)。

6. 亚胺培南

参考肾功能正常患者剂量给药:对于MIC≤2 mg/L的病原菌感染,建议CRRT期间给予亚胺培南剂量0.5 g q6h。对于MIC 4~16 mg/L的病原菌感染,建议给予1 g q6h(强推荐)。

7. 美罗培南

参考肾功能正常患者剂量给药:对于MIC为8 mg/L的病原菌感染,建议CRRT期间给予美罗培南2 g q8h,必要时持续输注或延长输注3 h给药,或3~6 g qd持续输注(弱推荐)。

8. 阿米卡星

阿米卡星在CRRT时推荐给予较高的负荷剂量,并延长给药间隔,同时结合血药浓度监测进行剂量调整,维持Cmax/MIC在8~10(强推荐)。

9. 环丙沙星

重症感染时,环丙沙星在CVVH或CVVHDF模式下建议400 mg q8h,CVVHD模式下建议200 mg q8h(弱推荐)。

10. 左氧氟沙星

对于敏感的革兰阳性菌感染,在CVVH或CVVHD模式下,CRRT治疗剂量为25 ml/kg/h或30 ml/kg/h时,建议给予左氧氟沙星500~750 mg qd(弱推荐)。

11. 莫西沙星

无需调整莫西沙星剂量(强推荐)。

12. 万古霉素

CVVHDF:万古霉素负荷剂量20 mg/kg,500 mg q12h维持剂量。CVVH:负荷剂量20 mg/kg,500 mg q8h维持剂量。建议根据血药浓度监测结果调整剂量,维持稳态Cmin在10~20 mg/L或AUC 0~24 h/MIC在400~600(强推荐)。

13. 替考拉宁

CRRT时建议替考拉宁给予负荷剂量10~12 mg/kg q12h(连续2 d),第3天起给予10~12 mg/kg q72h。对于非复杂抗甲氧西林金黄色葡萄球菌感染,推荐目标Cmin为15~30 mg/L。对于严重和/或复杂性抗甲氧西林金黄色葡萄球菌感染(如心内膜炎、骨髓炎),推荐目标Cmin为20~40 mg/L。推荐根据血药浓度监测结果调整剂量(强推荐)。

14. 达托霉素

在CRRT治疗剂量≤25 ml/kg/h时,建议达托霉素给药剂量为6~8 mg/kg qd;而在30~35 ml/kg/h下,建议给药剂量为8~10 mg/kg qd(强推荐)。

15. 利奈唑胺

无需调整利奈唑胺剂量,建议行血药浓度监测,维持稳态Cmin 2~8 mg/L(强推荐)。

16. 替加环素

无需调整替加环素剂量(强推荐)。

17. 多黏菌素B

原则上不需要调整多黏菌素B剂量,推荐常规进行血药浓度监测,使多黏菌素B Css,avg达到2~4 mg/L或AUCss,24 h达到50~100 mg/(h·L)(强推荐)。

18. 硫酸黏菌素

暂无数据,根据药代动力学参数推测无需调整硫酸黏菌素剂量。

19. 多黏菌素E甲磺酸钠

在CRRT期间推荐给予多黏菌素E负荷剂量2×Css,avg(mg/kg,以CBA计),12~24 h后给予维持剂量;其中CVVHDF时给予CBA 220 mg q12h;CVVH和CVVHD时给予CBA每日剂量192×Css,avg(mg),每8~12 h给药1次;并根据血药浓度监测结果调整剂量,使多黏菌素E Css,avg达到2 mg/L或AUCss,24 h达到50 mg/(h·L)(弱推荐)。

20. 复方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑-甲氧苄啶)

在CVVH或CVVHD模式下,CRRT治疗剂量为1~6 L/h时,可考虑以甲氧苄啶10 mg/kg qd,分2次给药,并进行血药浓度监测,治疗耶氏肺孢子菌肺炎时维持磺胺甲噁唑Cmax在100~200 mg/L(弱推荐)

21. 氟康唑

CVVH治疗剂量为2 L/h时,建议给予氟康唑200~400 mg qd。CVVHD治疗剂量为2 L/h和4 L/h时,建议分别给予氟康唑400~800 mg qd 和600 mg q12h。CVVHDF治疗剂量为2~3 L/h 时,如病原菌MIC≤8 mg/L,建议给予氟康唑400~800 mg qd;如病原菌MIC为8~16 mg/L,建议给予氟康唑800 mg qd(强推荐)。

22. 伏立康唑

无需调整伏立康唑剂量,建议优先选择口服制剂(强推荐)。

23. 泊沙康唑

无需调整泊沙康唑剂量,建议优先选择口服制剂(强推荐)。

24. 艾沙康唑

无需调整艾沙康唑剂量(强推荐)。

25. 卡泊芬净

无需调整卡泊芬净剂量(强推荐)。

26. 米卡芬净

无需调整米卡芬净剂量(强推荐)。

27. 两性霉素B脂质体

无需调整两性霉素B脂质体剂量(弱推荐)。

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