CC: 脓毒症感染源寻找七步法

确定脓毒症感染源很重要 ，因为它可以更好地选择抗生素，认识辅助治疗的必要性，并确定感染源控制干预的需要 。寻找感染源不能与脓毒症管理的其他方面脱节。在寻找患者感染源的同时，应根据当地指南开始使用抗生素，但也会在没有危及生命器官衰竭的可疑病例中采取观察等待策略 。

使用以下逐步方法来搜索感染源（图 1）。

1. 流行病学

在寻找传染源的过程中整合了ICU内感染的流行病学，如呼吸道感染是最常见的，腹部感染在大多数报告中排名第二。还将考虑感染发生的情况：在ICU获得的感染不同于入院的感染。

2. 病史

核查病史和手术史来指出最可能的感染源或确定其他可能的诊断；这包括药物滥用、糖尿病或近期手术等危险因素的存在。仔细检查是否有异物植入，如假体或眼内器械。

3.临床检查

局部临床表现比发热和其他全身炎症体征更有助于确定感染源。例如，呼吸道感染患者会出现咳嗽、痰液增多和脓痰以及呼吸功能不全等呼吸道症状。在服用镇静剂的病人或意识受损的病人，我们不会仅仅依靠症状，如疼痛和临床检查;在诊断过程中，成像将更加重要。我们认为细致的临床检查，实际上是从头到脚的全面检查，是这项研究的关键组成部分。我们检查病人的身体，听诊和触诊，寻找疼痛的部位或其他局部感染的迹象。我们不相信感染特异性评分系统(如临床心肺感染评分)和公认的诊断标准(如感染性心内膜炎的改良Duke标准)是有帮助的，我们很少在ICU患者中单独依赖这些。

4. 影像学

我们有选择地使用成像，而不是确认明显的感染，除非它被用于计划源控制程序或诊断并发症的存在，包括超声、传统x光和计算机断层扫描(CT)。超声主要有助于诊断特定的感染，如胆囊炎或心内膜炎；我们不单独使用它来诊断肺炎或其并发症。传统的胸部x光片在筛查呼吸道感染时是有用的，但在其他感染部位的诊断工作中则无效。

CT扫描是许多感染的首选检查，我们对外科患者和感染不明确的患者(腹部)CT扫描的门槛很低。大多数患者需要静脉注射造影剂，当怀疑胃肠道渗漏时，可辅以口服或直肠造影剂。复杂的病例最好与主治放射科医生讨论，以最大限度地提高检查的诊断效果。如果临床表现没有改善，可以进行CT扫描。

我们不相信紧急磁共振成像(MRI)是有帮助的，除非是在疑似中枢神经系统感染的重症患者，因其不能通过CT扫描或腰椎穿刺确认。放射性核苷酸研究可能指出未诊断的全身感染的传播，但在紧急情况下不适用。

5. 特定感染需要特定治疗方法

如果临床检查和影像学显示存在更罕见和不清楚的感染，可能需要特殊的诊断程序，如腰椎穿刺诊断中枢神经系统感染。

同样，某些高危感染可能需要紧急诊断(经皮)引流或手术来建立诊断。我们对此类额外程序保持较低的门槛。

6. 实验室检查

有指导的实验室调查，特别注重微生物取样和培养，有助于确认感染部位。直接检查生物样本可能有助于检测微生物、炎症细胞或生化物质的存在。我们使用生物标记物如降钙素原(PCT)或C-反应蛋白(CRP)来帮助诊断感染和指导治疗，但在解释结果时要谨慎，要考虑到每个生物标记物的特性和动力学。在不复杂的初始损伤(如外科手术)中，PCT水平的相对快速下降有助于在这一特定情况下早期指出潜在感染，并尽早启动诊断干预。因此，我们认为趋势比单一的观察更重要，任何生物标志物的结果都应该在临床检查和成像的背景下进行解释。

7. 筛查和程序的时间安排

我们很少看到有严重疾病或疑似危重感染(如胃肠道瘘和中枢神经系统感染)的患者推迟影像学检查的原因。特别是当感染源控制是必要的，我们会在诊断时请外科医生或(介入性)放射科医生。根据感染的程度、所需程序的复杂性和疾病的严重程度，可能需要紧急实施源头控制程序(表1)。我们将根据临床影像确定感染源头，并在相关情况下辅以影像学和/或微生物学确认。这因人而异；在某些情况下，你需要所有这三种因素，而对于蜂窝织炎或坏死性感染的患者，临床图像可能就足够了。总之，确定感染源可能具有挑战性，但对患者管理很重要。一个循序渐进的、结构化的方法有助于在最短的时间内做到这一点。