感染性休克 15 步诊疗流程

一、临床病例背景

一名 52 岁女性因 “排尿烧灼感、高热、寒战伴畏寒 1 天” 就诊急诊科。查体：脉搏 130 次 / 分，呼吸频率 30 次 / 分，血压 80/60 mmHg，意识模糊，伴腹部压痛。最终诊断：尿路感染（UTI）合并感染性休克。

二、核心定义

1. 脓毒症（Sepsis）
   定义为 “由宿主对感染的失调反应引发的危及生命的器官功能障碍”。临床评估器官功能障碍的标准：序贯器官衰竭评估（SOFA）评分较基线升高≥2 分（SOFA 评分越高提示器官衰竭越严重）。
2. 感染性休克（Septic Shock）
   属于 “脓毒症的严重亚型”，其核心特征是 “潜在的循环与细胞代谢异常程度足以显著升高死亡率”。临床诊断要点：脓毒症基础上出现组织低灌注，具体表现为：
   • 持续性低血压，需使用血管升压药维持；
   • 血清乳酸水平升高（提示组织缺氧）。

三、15 步临床诊疗实操流程（重点标记）

步骤 1：气道与呼吸的初步复苏管理

1. 对重症脓毒症、感染性休克患者，需立即开展气道护理；若存在呼吸功能障碍，需及时启动辅助通气。
2. 早期控制呼吸的核心目的：减少呼吸肌耗氧量，改善重要器官（脑、心、肾）的灌注。

步骤 2：脓毒症与感染性休克的识别要点

1. 临床表现多样性影响因素：感染部位、致病菌类型、受累器官 / 器官功能障碍模式、基础慢性疾病，最关键因素是 “从发病到接受医疗评估的时间”（时间越久，预后越差）。
2. 诊断关键原则：感染与器官功能障碍可能表现隐匿，需保持高度临床警惕性。
3. 常见器官受累表现（实操识别重点）：
   • 心血管系统：低血压（收缩压 < 90 mmHg 或较基础血压下降≥40 mmHg）；
   • 呼吸系统：急性呼吸窘迫综合征（ARDS），表现为呼吸急促、低氧血症；
   • 肾脏：急性肾损伤（AKI），表现为尿量减少（少尿：<0.5 ml/kg/h）、血清肌酐升高；
   • 中枢神经系统：意识模糊、谵妄（需与其他脑病鉴别）；
   • 其他：麻痹性肠梗阻、肝功能异常、高血糖、血小板减少、弥散性血管内凝血（DIC）、肾上腺功能不全、甲状腺功能正常的病态综合征。

步骤 3：初始复苏（黄金时间窗内的关键操作）

3.1 液体复苏（核心措施）

1. 初始液体选择：晶体液（生理盐水或乳酸林格液）；
2. 初始给药方案：插入大孔径外周静脉导管，先给予1000 ml 晶体液快速冲击；
3. 3 小时复苏目标：累计给予≥30 ml/kg 晶体液（需根据患者体重精确计算，如 60 kg 患者需 1800 ml）；
4. 液体管理原则：需频繁评估血流动力学状态（每 30-60 分钟监测血压、心率、尿量），避免盲目补液。

3.2 血流动力学监测与评估

1. 休克类型不确定时：需额外行血流动力学监测，首选床旁超声心动图（快速评估心功能）；
2. 液体反应性评估（优先用动态指标，比静态指标更可靠）：
   • 自主呼吸患者：采用 “被动抬腿试验 + 每搏量监测”；
   • 机械通气患者：监测 “收缩压变异率、脉压变异率或每搏量变异率”
3. 液体耐受性评估：需结合临床体征（如肺部湿啰音）或肺部超声，避免液体超负荷（尤其老年、心功能不全患者）。

3.3 关键复苏目标（实操达标值）

1. 平均动脉压（MAP）：使用血管升压药时，目标为65 mmHg（不建议更高目标，研究证实无额外获益）；若患者有基础高血压、肾功能不全，可适当提高 MAP 目标（如 70-80 mmHg）；
2. 尿量：维持**≥0.5 ml/kg/h**（作为器官灌注充足的初步指标）；
3. 血清乳酸：需结合临床场景评估，若因组织低灌注导致乳酸升高，需通过复苏使其逐步下降；若无法检测乳酸，可将 “无肾功能衰竭时的碱缺失（代谢性酸中毒）” 作为替代指标；
4. 组织灌注评估：通过 “四肢温度（温暖提示灌注好）、皮肤花斑（减少提示改善）、毛细血管再充盈时间（CRT，≤2 秒为正常）” 评估，CRT 可作为成人感染性休克复苏的辅助指标；
5. 转入 ICU 时间：患者需在入院后 6 小时内转入 ICU（避免延误重症监护）。

步骤 4：病史采集与体格检查（精准定位感染源的基础）

1. 适用人群：疑似脓毒症但未合并休克的成人患者；
2. 核心评估内容：
   • 病史：详细询问感染相关诱因（如近期手术、侵入性操作、皮肤破损、慢性感染病史）、基础疾病（糖尿病、免疫缺陷等）；
   • 体格检查：重点排查感染部位（如肺部听诊、腹部触诊、泌尿系统查体、皮肤黏膜检查）；
   • 鉴别诊断：需通过病史 + 查体 + 辅助检查，区分 “感染性病因” 与 “非感染性病因”（如胰腺炎、自身免疫病等类似脓毒症的疾病），避免过度使用抗菌药物；
3. 时间要求：需在患者就诊后 3 小时内完成评估，若高度怀疑脓毒症，需同步启动抗菌治疗。
4. 特殊情况处理：若感染可能性低且无休克，可暂不使用抗菌药物，但需密切监测生命体征与病情变化（每 1-2 小时复查）。

步骤 5：初步检查项目（必查 + 选查）

1. 同步复苏同步送检（避免延误），必查项目：
   • 血液检查：全血细胞计数（评估感染、贫血、血小板减少）、血培养（需采集 2 套，分别来自外周静脉 + 可能的感染部位）、尿素、肌酐（评估肾功能）、电解质（纠正紊乱）、肝功能（排查肝损伤）；
   • 血气与乳酸：采集动脉血行动脉血气分析，同步检测血清乳酸（升高提示组织低灌注）；
   • 影像学与心电：心电图（排查心肌缺血）、胸部 X 线（排查肺部感染、ARDS）；
2. 关键监测要求：
   • 乳酸：若初始乳酸升高，需频繁连续监测（每 2-4 小时 1 次），评估复苏效果；
   • 降钙素原（PCT）：非脓毒症诊断指标，但连续监测可指导抗菌药物降阶梯治疗（如 PCT 持续下降，可考虑缩短疗程或换用窄谱抗菌药）；
3. 感染源未明确时：需持续重新评估，若发现非感染性病因，需立即停用经验性抗菌药物（避免耐药）。

步骤 6：抗菌药物启动（时间窗是关键）

6.1 启动时间（黄金时间节点）

1. 感染性休克患者：需在确诊后 1 小时内启动抗菌治疗（每延迟 1 小时，生存率下降 7.6%）；
2. 脓毒症（无休克）患者：需在确诊后 3 小时内启动抗菌治疗。

6.2 标本采集与抗菌启动的平衡

1. 原则：启动抗菌药物前，需先采集合适的标本进行培养（如血、尿、痰、脓液）；
2. 特殊情况：若因客观条件限制（如标本采集困难）导致延迟超 45 分钟，需优先启动抗菌治疗，再补充采集标本。

6.3 抗菌药物选择

1. 初始方案：需覆盖 “可能的致病菌”，选择广谱抗菌药物，且确保药物能渗透至感染源（如中枢感染需选血脑屏障穿透性好的药物）；
2. 剂量原则：根据 “药代动力学 / 药效学（PK/PD）” 计算剂量（如肾功能不全患者需调整剂量）；
3. 特殊感染人群用药：
   • 肺炎球菌菌血症合并感染性休克：需联合 “β- 内酰胺类 + 大环内酯类”；
   • 多重耐药菌（MDR）高风险患者（如近期住院、既往用抗菌药、MDR 定植史）：需用2 种覆盖革兰氏阴性菌的抗菌药联合治疗；
   • 铜绿假单胞菌菌血症：需用 “覆盖革兰氏阴性菌的联合方案”；
   • 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）高风险患者：需加用 “覆盖 MRSA 的药物”（如万古霉素），低风险患者无需覆盖；
   • 真菌感染高风险患者（如长期使用广谱抗菌药、免疫缺陷、中心静脉导管）：需经验性启动抗真菌治疗（临床需结合患者风险评估）。

6.4 疗程与调整

1. 常规疗程：7-10 天；
2. 延长疗程指征：临床反应缓慢、感染灶无法引流（如脓肿未切开）、真菌感染、病毒感染、免疫缺陷（如中性粒细胞减少）；
3. 停药依据：结合 “临床评估 + 降钙素原（PCT）水平”，而非仅依赖临床症状（如 PCT 降至正常范围，且症状缓解，可考虑停药）；
4. 病毒性感染：如脓毒症由重症流感引发，需尽早启动抗病毒治疗（如奥司他韦）。

步骤 7：脓毒症感染源控制（根除感染的核心）

1. 核心目标：尽快明确感染灶的解剖位置，并采取措施清除感染源；
2. 操作时机：在 “医疗与客观条件允许的情况下，尽早执行”；
3. 具体措施（实操手段）：
   • 脓肿：穿刺引流或手术切开引流；
   • 感染坏死组织：手术清创；
   • 感染相关装置：如中心静脉导管、导尿管、呼吸机管路，若怀疑感染，需在建立替代通路后立即拔除；
   • 持续污染源：如胃肠道穿孔，需手术修补。

步骤 8：液体治疗优化

1. 首选液体：晶体液（生理盐水或平衡盐溶液），平衡盐溶液氯含量低于生理盐水，可减少高氯血症风险（大量补液时优先选）；
2. 白蛋白使用指征：仅在 “需大量晶体液维持灌注” 时考虑（如低白蛋白血症患者），用 5% 白蛋白进行 “初始复苏 + 后续容量替代”；
3. 禁用液体：羟乙基淀粉（会损伤肾功能、影响凝血，增加死亡率）；
4. 液体管理策略：
   • 仅对 “有明确低灌注体征” 的患者补液；
   • 初始复苏后 24 小时内，若仍有低灌注，采用 “限制性 vs 宽松补液” 尚无定论，需结合患者反应调整。

步骤 9：血管升压药优化使用

9.1 启动时机与目标

1. 启动原则：尽早使用（低血压持续时间越长，死亡率越高）；
2. MAP 目标：维持≥65 mmHg（基础高血压患者可适当提高）。

9.2 药物选择与给药途径

1. 一线药物：去甲肾上腺素（首选）；

2.给药途径：

• 初始可经外周静脉给药（仅适用于低剂量）；
• 需高剂量时，需立即插入中心静脉导管（避免外周血管损伤）；
• 所有使用血管升压药的患者，需放置动脉内导管（精准监测血压）。

9.3 药物调整与替代方案

1. 去甲肾上腺素反应不佳：首选加用肾上腺素；
2. 仍低血压：加用 “小剂量血管加压素（0.03 单位 / 分钟）”，不可作为一线药物；
3. 特殊人群替代药：仅在 “心律失常风险极低、心输出量低 / 心率低” 的患者中，可用多巴胺替代去甲肾上腺素；
4. 禁用药物：低剂量肾多巴胺（无肾脏保护作用，反而增加不良反应）；
5. 心肌功能障碍处理：若出现 “心脏充盈压升高 + 心输出量降低”，需加用多巴酚丁胺（改善心肌收缩力）。

9.4 停药原则：血压稳定后，需逐渐减量（避免血压反跳）。

步骤 10：液体与血管升压药的降级使用（避免过度治疗）

1. 治疗有效指征：血压稳定、尿量正常、乳酸下降、意识改善；
2. 液体调整：降低输液速度，逐步调整至 “维持量”，若患者可耐受，启动肠内营养；
3. 液体平衡目标：维持中性液体平衡（入量≈出量）；
4. 利尿处理：若患者无法自主利尿（如尿量少但无低灌注），且病情稳定，可加用低剂量利尿剂（如呋塞米）。

步骤 11：皮质类固醇使用

1. 适用人群：对液体 + 血管升压药无反应的感染性休克患者；
2. 药物选择与剂量：
   • 首选 “氢化可的松”，剂量 200 mg / 天；
   • 给药方式：24 小时持续静脉输注，或每 6 小时静脉推注 50 mg（血糖波动患者优先持续输注）；
3. 疗程：持续使用至 “停用血管升压药”，再逐渐减量（疗程约 1 周）；
4. 特殊人群：长期使用皮质类固醇的患者，需继续给予替代剂量（避免肾上腺危象）；
5. 禁用检查：不常规推荐促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激试验（无指导意义）。

步骤 12：血糖控制（避免高血糖与低血糖风险）

1. 监测频率：频繁监测血糖（初始每 1-2 小时 1 次，稳定后可延长）；
2. 胰岛素启动指征：连续 2 次血糖≥180 mg/dL；
3. 控制目标：血糖维持在 140-180 mg/dL（避免严格控制至≤110 mg/dL，易导致低血糖）；
4. 实施方式：在 ICU 中采用 “标准化血糖管理方案”，优先通过静脉输注胰岛素控制。

步骤 13：其他辅助治疗

13.1 输血与凝血管理

1. 输血目标：血红蛋白维持≥7.0 g/dL（无心肌缺血、无持续失血的患者）；
2. 新鲜冰冻血浆（FFP）使用指征：仅在 “有出血” 或 “计划行有创操作” 时，用于纠正凝血异常，无出血时无需使用。

13.2 呼吸支持优化

1. 机械通气策略：采用 “肺保护性通气”，具体参数：
   • 潮气量：按理想体重计算，6 ml/kg；
   • 呼气末正压（PEEP）：中重度 ARDS 患者需用高 PEEP，但需确保 “平台压 < 30 cmH₂O”；
   • 体位：俯卧位通气（可改善中重度 ARDS 患者预后）；
2. 神经肌肉阻滞剂：避免使用，仅在必要时间歇使用（不可持续输注）；
3. 严重 ARDS 处理：常规机械通气无效时，需尽早考虑 “静脉 – 静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）”，但需在有条件的专科中心实施。

13.3 镇静与肾替代治疗

1. 镇静原则：尽量减少镇静深度，优先采用 “间歇给药”（避免持续输注导致的过度镇静）；
2. 肾替代治疗（RRT）：脓毒症合并急性肾损伤时，采用 “连续性肾替代治疗（CRRT）” 或 “缓慢延长每日透析（SLED）”。

13.4 不推荐的辅助治疗：血液净化系统等免疫调节剂（无明确获益证据，不常规使用）。

步骤 14：不再推荐用于严重脓毒症的疗法（明确禁用 / 不推荐）

1. 活化蛋白 C（无获益，已退市）；
2. 免疫球蛋白（无证据支持常规使用）；
3. 静脉注射硒（无改善预后作用）。

步骤 15：一般支持治疗（基础保障措施）

1. 深静脉血栓（DVT）预防：所有感染性休克患者，需给予低分子肝素（LMWH）；
2. 应激性溃疡预防：所有患者需给予 “质子泵抑制剂（PPI）” 或 “H₂受体拮抗剂”；
3. 其他：常规 ICU 支持（如营养支持、疼痛管理、感染控制）。

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