每日一题_2022.3.30

A 73-year-old man with a history of hypertension, diabetes, chronic obstructive pulmonary disease, and benign prostatic hyperplasia(前列腺增生) is postoperative day three after hip fracture（髋骨折） surgery complicated by significant blood loss. He was extubated yesterday and weaned off vasopressors this morning. He is afebrile. This morning, the nurse notes that the urine in the indwelling catheter collection bag is cloudy. Urinalysis demonstrates budding yeasts, and urine culture demonstrates Candida species.

Which of the following is the most appropriate next step?

A. Start fluconazole.

B. Obtain blood cultures.

C. Obtain an ophthalmologic examination.

D. Replace the indwelling urinary catheter.

答案解析：

真菌尿常见于医院和ICU的患者，通常为良性。最常见的病原体是念珠菌属。菌尿的风险因素包括免疫抑制、糖尿病、使用广谱抗菌剂、使用中心静脉导管、恶性肿瘤、接受肠外营养、尿路异常和梗阻、近期接受过泌尿科手术和使用尿路器械。

在大多数情况下，患者无症状，念珠菌尿代表污染或定植。如果未发现诱发因素，通常需要在不治疗的情况下进行观察。如果存在诱发因素，则在未进行抗真菌治疗的情况下，管理该因素（如移除或更换导尿管）可能足以消除念珠菌尿。因此，无症状患者的抗真菌治疗通常适用于高危患者，如低出生体重新生儿、严重免疫功能低下患者或接受泌尿道手术的患者。

定植仅凭尿常规和培养很难与感染相鉴别，必须考虑患者的临床病史。有症状或涉及全身体征或症状（腰痛、低血压等）的患者应接受抗真菌治疗，并通过血培养评价播散性感染。由于肾脏是全身念珠菌感染最常累及的器官，应用肾脏超声或CT进一步评价持续性念珠菌尿，以明确局部感染。此外，应检查皮肤是否有真菌病变和血管通路装置感染的证据等来源。

念珠菌血症患者应进行眼科检查，无论眼部症状如何，以评价眼内炎和脉络膜视网膜炎。早期眼科检查有助于处理和减少长期视力缺陷。

正确答案：D

补充内容：

念珠菌属是原发性累及泌尿生殖道最常见的真菌；

白色念珠菌是最常见的医院内真菌尿路感染病原体；在美国，念珠菌属在院内获得性菌血症病因中占第4位，病死率高达40%，为所有菌血症中病死率之首。

临床评估：

肾脏念珠菌感染：表现为肾盂肾炎的症状，有腰部疼痛和发热，并可能产生输尿管梗阻，形成念珠菌感染性肾周脓肿或脓肾。

膀胱和前列腺真菌感染：多无症状，仅4%的患者会出现尿频，排尿困难，血尿等症状，膀胱镜检查可发现膀胱壁白色斑片、黏膜水肿和红色斑点等。

念珠菌尿：诊断主要依据尿液真菌涂片及尿液真菌培养，但标本易污染；B超和CT检查有可能发现集合系统的真菌感染相关变化，并对尿路梗阻进行评估。