每日一题_2022.3.31

A 64-year-old man who has a history of coronary artery disease and who underwent coronary artery bypass grafting two weeks ago is evaluated in the emergency department for fatigue and melena. He is started on pantoprazole infusion. Esophagoduodenoscopy (EGD) reveals a duodenal ulcer with two large vessels visible; these are clipped and injected with epinephrine. Eight hours later, he has two large maroon-colored bowel movements with clots. He undergoes urgent transcatheter arterial embolization (TAE) of the gastroduodenal artery. Hemoglobin remains stable at 8.3 g. Twenty-four hours later, he has further episodes of melena. Complete blood count reveals hemoglobin level of 5.9 g.

Which of the following is the most appropriate next step in management?

A. Restart proton pump inhibitor.

B. Repeat EGD.

C. Repeat TAE.

D. Consult surgery for duodenectomy. 

E. Perform bleeding scan.

答案解析：

多项研究已证实，在初次内镜检查未能控制出血后，经导管动脉栓塞(TAE)是一种适当的干预措施。在初始TAE后消化性溃疡或十二指肠溃疡再出血的情况下，可对初始TAE失败的患者进行后续栓塞（选项C）。2004年，Ripoll等人对接受手术与TAE治疗难治性上消化道出血的70例患者进行了回顾性分析。研究组发现再出血率、后续手术需求或死亡率无显著差异。此外，2014年比较TAE与急诊手术的研究荟萃分析显示，接受TAE的患者再出血率增加；但是，发病率尚不明确。在夹闭、肾上腺素注射和初始TAE失败的患者中进行重复食管十二指肠镜检查的效用很小。应获得手术咨询，但在第二次TAE无法控制出血之前，手术不应是确定性治疗。单纯输血的保守治疗是不合适的，因为患者有已知十二指肠溃疡严重再出血的证据，需要控制出血源。因为已知出血源，所以出血扫描无用。

正确答案：C

陈述1：首先应评估患者意识，气道、呼吸和循环。在对急性上消化道出血进行初步诊断与鉴别后，结合GBS评分判断病情危险程度（证据水平：高，一致率：100%）。

陈述2：根据危险程度对急性上消化道出血患者进行分层救治，危险性出血应在急诊诊治（证据水平：高，一致率：100%）。

陈述3：高危急性上消化道出血患者应进行紧急处置（证据水平：高，一致率：100%）。

陈述4：血流动力学不稳定的急性上消化道出血应及时容量复苏，恢复并维持重要器官灌注（证据水平：高，一致率：100%）。

陈述5：权衡输血风险和获益，采取最佳输血策略（证据水平：高，一致率：97.7%）。

陈述6：在积极进行容量复苏后仍存在持续性低血压，为保证重要器官最低有效灌注，可选择使用血管活性药物（证据水平：中，一致率：100%）。

陈述7：危险性急性上消化道出血病因不明时，可静脉联合应用PPI和生长抑素治疗，病因明确后再行调整。（证据水平：低，一致率：98.9%）。

陈述8：高度怀疑为静脉曲张出血时，推荐预防性使用抗生素（证据水平：高，一致率：83%）。

陈述9：初始处置后应全面评估判断出血病因（证据水平：高，一致率：100%）。

陈述10：动态监测病情变化并判断是否存在活动性出血（证据水平：高，一致率：100%）。

陈述11：对病情严重程度、治疗干预需要和预后进行临床评估（可参考GBS评分量表）（证据水平：中，一致率：98.9%）。

陈述12：急性非静脉曲张性上消化道出血在内镜干预前后应考虑使用质子泵抑制剂 (proton pump inhibitor, PPI)（证据水平：中，一致率：97.7%）。

陈述13：急性静脉曲张性上消化道出血推荐使用生长抑素（或其类似物奥曲肽）或血管加压素（或其类似物特利加压素），最长可持续用药5天。（证据水平：高，一致率：95.5%）。

陈述14：急性上消化道出血应慎用止血药物。（证据水平：低，一致率：92%）。

陈述15：对肝硬化伴急性上消化道出血患者应给予预防性抗菌治疗（证据水平：高，一致率：83%）。

陈述16：权衡出血与缺血风险，个体化管理抗栓药物（证据水平：高，一致率：97.7%）。

陈述17：三腔二囊管仅作为处理内镜难以治疗的食管胃底静脉曲张破裂出血（Esophageal-gastric variceal bleeding, EGVB）的临时过渡措施（证据水平：高，一致率：95.5%）。

陈述18：危险性急性上消化道出血应在出血后24小时内进行内镜检查；经积极复苏仍有持续血流动力学不稳定应进行紧急内镜检查；如果血流动力学稳定，可在24小时内进行内镜检查。疑似静脉曲张出血应在12 h内进行内镜检查（证据水平：中，一致率：98.9%）。

陈述19：可考虑在内镜检查前30～120min静脉输注红霉素250mg以改善内镜视野（证据水平：高，一致率：80.7%）。

陈述20：内镜禁忌或检查阴性者，若仍有活动性出血，可行腹部CTA寻找潜在出血原因（证据水平：中，一致率：98.9%）。

陈述21：内镜禁忌或检查阴性者仍有活动性出血，或药物及内镜治疗出血失败，或腹部CTA提示出血，可急诊介入检查治疗（证据水平：中，一致率：98.9%）。

陈述22：对于药物、内镜及介入治疗难以控制的持续性出血，可启动多学科诊治，必要时外科手术干预（证据水平：中，一致率：97.7%）。