每日一题_2022.4.26

A 27-year-old woman with morbid obesity who is at 37 weeks’ gestation is undergoing induction of labor for preeclampsia. At the patient’s request, an epidural anesthetic is administered for pain relief. As the loading dose of bupivacaine is given, the obstetrician arrives to rupture the patient’s membranes. Several minutes later, the patient experiences shortness of breath and becomes panicked and thrashes about in bed. She becomes cyanotic, loses consciousness, and becomes hypotensive.

Which of the following is the most appropriate intervention?

A. Transfusion of blood for a uterine rupture

B. Placement on venoarterial extracorporeal membrane oxygenation (VA-ECMO) for amniotic fluid embolus

C. Placement on venoarterial extracorporeal membrane oxygenation (VA-ECMO) for pulmonary embolus

D. Administration of an intralipid for the inadvertent intravascular injection of local anesthetic

答案解析：

该患者最有可能出现羊水栓塞(AFE)。AFE通常发生在分娩过程中或产后即刻，尽管可迟至产后48小时发生。约70%的病例发生在分娩前。人工流产、杀菌剂、产时羊水输注、经腹羊膜穿刺术、腹部钝性创伤、手术创伤、环扎取出和人工取出胎盘后也有AFE的报道。母体循环暴露于羊水或胎儿抗原是AFE的先决条件。可通过三种途径之一发生：子宫创伤部位、宫颈内静脉或胎盘附着部位。风险因素包括孕妇年龄≥35岁、剖宫产、产钳辅助和真空辅助阴道分娩、前置胎盘、胎盘早剥、子痫和胎儿窘迫。

AFE的典型表现为突发心血管性虚脱，伴严重的全身性低血压、心律失常、发绀、呼吸困难或呼吸骤停、肺水肿或成人呼吸窘迫综合征、精神状态改变和弥散性血管内凝血(DIC)出血。也可能发生癫痫发作。许多患者进展为多器官衰竭。根据经食管超声心动图研究，AFE的血流动力学反应似乎是双相的，最初是肺动脉高压和右心室衰竭，随后是左心室衰竭，最有可能是由于右心室(RV)扩张干扰了左侧充盈，也可能由羊水或其他免疫调节剂直接抑制心肌，或心肌缺血性损伤引起。严重肺血管收缩引起的通气/灌注不匹配导致低氧血症。

关于该综合征的确切病理生理学尚未达成共识，也没有严格的诊断标准。考虑到AFE与脓毒性休克或过敏性休克的相似性，认为AFE是由免疫介导的机制所致。它可能是由于母亲暴露于胎儿抗原后的异常免疫反应，导致各种促炎介质的释放。

AFE仍然是一种排除性诊断。管理在很大程度上是支持性的。AFE的表现可能酷似肺栓塞、败血症、出血和其他原因引起的DIC或过敏反应。管理的基石包括固定气道和提供机械通气，以及使用升压药和正性肌力药支持循环。应进行全面的实验室评估，包括动脉血气、生化、全血细胞计数和凝血功能检查。经食管超声心动图、动脉血压监测和肺动脉导管可能有用。通常需要给予血液制品。针对肺动脉高压和RV衰竭的特异性治疗已被证明是有帮助的；这些治疗包括伊诺地尔，如米力农和多巴酚丁胺，以及选择性肺血管扩张剂，如一氧化氮。还使用了主动脉内球囊反搏和体外膜肺氧合。还应考虑紧急剖宫产，以改善母亲的复苏努力。

子宫破裂通常表现为胎心率下降、腹痛和阴道出血、阴道检查胎位丢失，以后出现低血容量性休克。血管内注射局部麻醉剂的患者会出现中枢神经系统毒性体征（头晕目眩、视觉或听觉障碍、肌肉抽搐、癫痫发作和昏迷），并且在极高浓度下会出现心血管性虚脱。如果她进展为子痫，她将出现癫痫发作。

正确答案：B

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