每日一题_2022.06.10

A 72-year-old woman with a history of atrial fibrillation is intubated for respiratory distress secondary to septic shock. She receives a 30 mL/kg IV fluid bolus and her lactate decreases from 5.0 to 3.0 mmol/L in two hours. She has a right subclavian central line and a right radial arterial line. Her central venous pressure (CVP) is 12 mm Hg. Her vital signs, relevant laboratory results, and ventilator settings are as follows: sodium 135 mEql/L, potassium 3.7 mEql/L, chloride 100 mEql/L, carbon dioxide 18 mmol/L, blood urea nitrogen 22 mg/dL, creatinine 1.5 mg/dL. Ventilator tidal volume: 7 mL/kg (patient is dysynchronous with ventilator), respiratory rate 12 breaths/min (set), patient is breathing 15 breaths/min, positive end-expiratory pressure 5 cm H2O, fraction of inspired oxygen 65%.

Which of the following statements is most correct regarding intravascular volume assessment in this patient?

A. Pulse pressure variation can accurately predict her fluid responsiveness.

B. An increase in CVP (from 12 to 15 mm Hg) will predict her fluid responsiveness.

C. A positive passive leg raise will predict her fluid responsiveness.

D. A low pulmonary artery occlusion pressure will best predict her fluid responsiveness. 

答案解析：

越来越多的证据表明，前负荷反应性的静态标志物，如中心静脉压(CVP)和肺动脉闭塞压(PAOP)是不准确的。越来越多的文献支持使用动态标记作为更好的指标。包括脉压变化(PPV)、每搏输出量变化和被动抬腿。被动抬腿技术包括将患者的胸部降至水平位置，并在空气中将腿部抬高45度，持续30至90秒。被动抬腿相当于150-300-mL静脉推注。如果患者对容量有反应，来自腿部的静脉血流入胸腔，导致前负荷增加，随后每搏输出量增加。这种评估容量反应性的方法在自主呼吸、机械通气和心律失常患者中是准确的，前提是使用心输出量监测设备进行监测，以评估每搏输出量。已使用的器械为脉搏波形连续心输出量、Vigileo/FloTrac、食管多普勒和超声心动图。

该患者的PPV不准确，因为她在呼吸机上自主呼吸，潮气量小于8 mL/kg IBW。PPV依赖于心脏和肺相互作用，这在该患者中并不恒定。CVP由于静脉张力、胸内压和心脏顺应性的变化导致危重患者CVP与右心室舒张末期容积的关系较差。大量研究证明CVP与CVP的变化在证明液体反应性方面的关系较差。PAOP显示了相似的结果。

正确答案：C

补充内容：被动抬腿试验

在对血流动力学不稳定的患者进行治疗时，足够的血管内容量支持是治疗的基础。虽然一些临床研究在液体的选择方面给我们提供了指导，但是仍未找到一个简单、安全、可重复的方法来评估患者的液体反应性。在临床实践中，中心静脉压（CVP）和其它静态压力的监测似乎无处不在，但它们均不能反应患者的容量状态。在这种形势下，被动抬腿（PLR）试验应运而生。

心输出量（CO）通常会受到静脉回流（VR）的影响，而VR则是由平均体循环充盈压（Pms）和右房压（RAP）之间的、用于克服静脉回流阻力（RVR）的压力梯度来决定的。RVR的大小体现在血管的顺应性上，血管内的容量是如何分段通过血管床的，这是由血管顺应性决定的。

既然Pms是血管内容量在生理学上的可靠量度标准，或更确切地说张力性容量、液体反应性应该通过VR的变化（即CO）来衡量，对患者进行干预之后在增加Pms的同时，也要考虑到RAP和RVR同时发生了改变。通过给予患者进行补液试验或通过改变体位的手法来使血管内容量的分布发生改变（避免额外液体输注的需要）都可以使Pms上升。虽然这两种措施的目的都是为了提升Pms，但它们的临床应用却有所不同（表1）。为了充分利用所获得的信息，两种方法均需要同时对CO进行监测。在进行PLR试验时，不能把孤立的动脉压或脉压变异率（PPV）作为每搏输出量的替代指标，而监测呼气末二氧化碳的改变可能还有一些的前景。

Monnet和Teboul已经对PLR试验的执行进行了简明扼要的总结，认为执行PLR过程中重要的环节是抬高床头，而不是抬高患者的双腿。在降低患者躯干使其变成为仰卧位之前，先把患者置于45度角的半卧位，以增加随后因体位改变而发生转移的血管内容量，这是可以提高PLR试验敏感性的。然而，该体位可能并不适用于最近接受胸部、腹部、整形外科或血管外科手术、接受常用临床方案来测试液体反应性的患者，或者只有增加镇静和/或镇痛的强度才能忍受上述体位的患者（因为加强镇静和镇痛后会使RVR和血管顺应性发生显著的改变）。对于任何成功的液体治疗，PLR都应该在相同的交感张力状态下或相同的血管升压药物支持剂量下进行。对于严重呼吸衰竭或急性颅内病变患者，在进行PLR试验降低躯干时必须要加以谨慎。

紧随PLR之后，所动员转移的血容量一般为150-300ml，但它可能会有所差别，这取决于人体测量特征、静脉瓣的功能、以及弹力袜或腿部加压泵的使用等不同情况。在严重的血管收缩状态下，这些转移容量可能会减少，例如：在心源性或低血容量性休克时，或使用大剂量血管加压药物时。

由于血管内的全部容量并没有发生改变，同时血容量在血管床的内快速重新分布，PLR对CO的影响只有短暂的几分钟。因此，CO的监测方法必须能识别出其稍纵即瞬的变化，例如:运用脉搏轮廓分析、多普勒血流测量或超声心动图进行监测。应用肺动脉导管热稀释法三个测定CO的金标准方法，但是测量过程耗时过长。根据动脉压力波形算法的未标定的CO监测法，如果动脉顺应性和波反射因PLR而发生改变的话，它的测量结果是不可靠的。

而PLR试验的基本的潜在生理学机制可以说是很明确的，临床相关问题主要集中在应用它来指导液体治疗上，当然也可以考虑补液试验这一替代方案。Guerin等报道，由PLR诱导而增加的VR（静脉回流）压力梯度，相当于弹丸式快速输入了500ml液体（持续时间大于10分钟），患者的反应表现为CO增加超过15%。

和任何其它诊断性试验一样，PLR试验的验前概率影响着其特异性和敏感性。PLR试验最好是在临床上高度怀疑存在低血容量的患者中进行，例如：创伤急救中心的患者、Sepsis早期液体复期间、或术后刚刚转入ICU的患者。PLR试验是遵循诊断阈值模型的，同时它的二分式结果的分界标准也是必要的，即：CO要发生了什么样的改变才判定为PLR试验阳性？PLR试验的二元化临界值能够使敏感性、特异性、预测值和受试者工作特征（ROC）曲线被报道，但是对反应性进行标量测量可能会更有意义。对于液体推注后有反应性的患者（定义为推注液体后CO增加达12-15%），PLR试验对他们的识别诊断精确度已在相关系统综述和Meta分析中有所报道，PLR确定患者有液体反就性的阈值标准是—引起CO增加达8-15%或有类似的生理学意义的血流动力学参数改变。简略的ROC曲线下面积为0.96（95%可信区间，0.94-0.98），结果令人惊叹。值得注意的是，在对窦性心律与非窦性心律患者，或有无自主呼吸努力的患者之间的调查研究比较中并没有发现显著性差异。有关PLR试验的Meta分析仍面临着多种方法学的挑战，纳入标准可能体现了一个液体反应性的假设或者至少没有从进一步的液体负荷中看出有相关的损害存在。大多数研究都是根据少数患者在不同临床情况下以及他们的血流动力学变化趋势进行的。已有多种方法被用来监测CO，它们之间的准确度、精确度和趋势能力各不相同，都具有把预测因子和疗效变量之间数学偶合的潜能。通过CO的增加来确定患者的液体反应性也许还存在争议，因为CO的增加是否能转变为器官灌注的明显改善还没有得到验证。

任何预测液体反应性的临床试验在于它是否有真正改善患者预后的作用。PLR试验已在欧洲危重病学会（ESICM）血流动力学监测共识里被讨论过，但到目前为止仍没有被纳入到优化血流动力学的随机对照研究中来。没有任何诊断程序本身是可以达到改变预后的预期的。PLR试验具有它自身的优缺点，仅仅是补液试验治疗的一个替代方案罢了。或许它最大的好处在于它给一下步的液体治疗提供了一个停止补液的理由，避免了给予250ml补液试验的做法。