RUSH超声检查方案帮你找出休克“元凶”

无差别休克是一种常见的患者表现，但很难短期内明确这种危及生命且有时间要求病症的病因范围。常规实验室检测和影像检查耗时，可能无助于区分不同类型的休克（心源性、低血容量、梗阻性和分布性）。然而，床边超声的实施允许快速评估患者的血流动力学状态。具体而言，Weingart等人于2006年首次引入的“快速超声检查，RUSH”（快速超声检查休克和低血压）旨在为未分类休克患者提供床边快速评估。使用RUSH方案，可以迅速缩小休克的潜在病因。出现的一个常见问题是，RUSH俞FAST/eFAST检查之间有什么区别。快速扫描用于创伤环境中，以确定患者可能从何处出血。另一方面，RUSH检查是一种更广泛的超声检查方案，适用于任何未分类低血压患者。简单地说，该协议涉及心肺系统的组成部分，RUSH检查可以缩写为HI MAP

HI-MAP缩写：RUSH超声检查的主要指征是快速评估任何未分类休克和低血压患者。这是一个简单的表格，总结了使用RUSH超声检查协议的HI MAP记忆法可能遇到的病理情况。

重要的是要记住，紧急检查并不是对列出的每个组成部分的综合评估，而是对可能导致患者低血压（和休克）的主要病理学的快速评估。一旦经过练习，这个检查可以在2-5分钟内完成。

RUSH超声检查准备

• RUSH超声检查通常在患者仰卧时进行。
• 传感器：相控阵探头将是RUSH方案使用的主要探头（一些作者主张使用曲线探头，视机器性能而定）。如果指示进行DVT检查，则需要切换到线性探头。
• 预设：eFAST检查或腹部检查模式已足够。
• 放置：尽可能将超声波机放置在患者右侧。这允许您的右手操作探头，左手调整设置。

分步RUSH检查方案

步骤1：心脏。首先，我们看心脏。在低血压的情况下，我们想知道心脏收缩和舒张的情况。心脏是问题所在，还是试图弥补其他地方的问题？评估的主要病理学包括是否存在收缩期心力衰竭、心包积液和心包填塞以及肺栓塞引起的右心室应变。有四种主要心脏视图，包括胸骨旁长轴视图、胸骨旁短轴视图、心尖四腔视图和剑突下视图。了解所有这些试图很重要，因为患者之间可能会有很大差异。

射血分数评估

在整个心动周期中观察左心室。是高动力还是低动力？收缩均匀吗？接下来，注意二尖瓣的前叶。每次舒张充盈时，它是否自由移动并接近室间隔？否则，心脏的收缩功能可能会受损，患者可能会经历收缩性心力衰竭的恶化，从而导致低血压。如果心脏出现高动力，低血压的来源可能与低血容量或脓毒症有关。这可以通过使用剩余的RUSH检查继续评估患者来确定。

以下是射血分数从高动力到严重降低的不同程度患者的心脏超声图像：

右心室应变-肺栓塞

RV室的正常尺寸应为⅔ 左心室的尺寸。如果您注意到该比率增加，或室间隔向心脏左侧弯曲，这可能表明RV应变（即，右心难以排出，因此压力增大，RV室扩大并压迫LV）。注意McConnell’s 征，即右心室游离壁运动减退，心尖保留。您也可以在胸骨旁短轴视图上寻找“D字征”，当RV压力增加将室间隔推入LV时出现。

请注意，上述任何发现的存在都表明存在RV应变，而非特定于PE。如果发现右心劳损的任何证据，检查应直接推进腿部血管评估，通过寻找不可压缩的静脉来扫描可能的深静脉血栓形成。在RV应变的情况下发现DVT将大大增加患者发生严重肺栓塞的机会。

心包积液和心包填塞

心包积液伴心包填塞是另一种心脏病，你应该在RUSH方案中进行筛查。看看心脏的边缘。周围是否有明显的液性边界？如果是这样，很可能是心包积液。在降主动脉的帮助下，确定液体的位置，以区分心包积液和胸腔积液。降主动脉前的无回声液体是心包积液，而降主动脉后的液体是胸腔积液。

注意，心包脂肪垫可以混淆胸腔积液，因此区分两者很重要。脂肪通常比渗出液更靠前，流动性更小，回声更强。

当心包积液的压力高到足以损害右心室的心脏充盈时，心包积液可导致心脏压塞。重要的是要记住，心包积液的绝对大小，而液体积聚的速度，是造成心包填塞的最大风险。

为了在急症检查中区分渗出物和填塞物，需要寻找两种迹象：右心房收缩衰竭和右心室舒张衰竭。这些很难实时捕获，因此请冻结图像并以较慢的速度滚动帧，以确定何时发生收缩和舒张。右心房塌陷是最早和最敏感的发现。右心室舒张功能衰竭是一个更晚、更特异的发现。

心输出量评估

您还可以在紧急检查期间测量患者的心输出量，以帮助确定患者的休克类型。这是一项更先进的技术，可以通过测量左心室流出道直径和速度-时间积分（VTI）来计算心输出量。

测量心输出量有助于区分不同类型的休克，尤其是当您将其与射血分数和IVC测量相结合时，如下图所示：

第二步：IVC

RUSH检查的下一部分，我们观察下腔静脉（IVC），以评估患者的中心静脉压（或右心房压）。是否有导致低血压的容量不足？是否有液体过载导致心脏泵功能不足？在休克的背景下，我们还想知道CVP是高还是低。这将进一步分类可能的休克类型。IVC测量主要用于评估液体耐受性，而不是液体反应性。使用IVC塌陷指数（如下所示），下腔静脉直径和塌陷性可用于估计CVP。

1、扩张且不可塌陷的下腔静脉提示的高CVP可能提示梗阻或心源性病因。

2、小而易塌陷的下腔静脉提示的低CVP可能提示分布性或低血容量性病因。

第3步：Morison’s /eFAST检查

RUSH检查，HIMAP中的“M”代表Morison’s，但基本上你将对RUQ、LUQ和骨盆视图进行eFAST扫描。我们寻找腹部（腹膜）或胸部（血胸）出血是否作为患者低血压的来源。腹腔积血、右上象限（RUQ）-腹腔积血。eFAST扫描的RUQ中游离液体积聚的三个常见位置为：肝肾间隙或“莫里森囊”、肝尾端、肝上间隙。

左上象限（LUQ）-腹膜积血。我们将在以下位置进行eFAST评估LUQ的游离液体：脾周间隙、脾尖、脾肾隐窝

骨盆-盆腔积血。在男性骨盆中，直肠膀胱袋/间隙中可以找到游离液体。在女性骨盆中，你可以在道格拉斯窝中找到游离液体。

血胸。评估RUQ或LUQ后，将探头向上移动一个或两个肋骨间隙，以评估胸腔是否有积液。正常的肺会有镜像伪影，你将无法看到脊柱在横膈膜上方，因为所有的超声波都会被充气的肺反射回来。在横膈膜上方观察患者的脊柱意味着胸腔中有游离液体（如血液），因为超声波可以很容易地通过胸腔中的游离液体，从而可以看到脊柱。这被称为脊柱征。

步骤4：主动脉

下一步是在紧急检查中评估腹主动脉瘤（AAA）或主动脉夹层是否是低血压的来源。

腹主动脉瘤（AAA）。腹主动脉瘤破裂可导致严重低血压，尤其是老年急性腹痛患者。AAA破裂死亡率很高。正常主动脉的直径通常约为2.0cm。腹主动脉瘤的定义如下：（Mokashi）≥ 腹主动脉直径为3cm或主动脉直径增加超过50%。≥ 髂动脉直径1.5cm。每当患者出现AAA≥5cm且低血压时，应假设其破裂，直到证明其破裂。一定要测量外壁到外壁的距离，以便准确测量主动脉。

主动脉夹层。主动脉夹层的死亡率也很高。诊断主动脉夹层的困难在于，在临床上，主动脉夹层可以表现出多种症状，包括胸痛、腹痛、背痛、中风样症状，甚至只是全身不适。经胸超声心动图（TTE）可用于检测解剖，具有特异性，但不太敏感。如果临床高度怀疑主动脉夹层，且TTE为阴性，则可能需要进行经食管超声心动图（TEE）或CT血管造影（如果患者足够稳定）。主动脉夹层可表现为降腹主动脉、升主动脉和/或主动脉弓的主动脉腔中的游离瓣。升主动脉中的主动脉夹层也可导致主动脉返流和舒张性杂音。以下是多个不同视图中主动脉夹层的一些示例。

步骤5：肺部

在RUSH检查的最后一步中，我们将肺部或肺部系统视为低血压/休克的原因。虽然我们可能已经在RUQ/LUQ检查中发现胸腔积液或血胸，但这部分肺部检查还要评估潜在的张力性气胸。

气胸。以下是评估气胸的三个重要步骤：首先，如果存在肺部滑动，您可以在该超声点100%准确地排除气胸（Husain LF）。记住，肺部滑动的存在仅排除了您正在扫描的特定点的气胸。确保通过扫描胸部的多个点来最大限度地提高灵敏度。您可以使用B模式或M模式查找肺部滑动：

其次，如果没有肺滑动，你不应该自动假定气胸。回顾肺滑动减少/消失的其他原因：严重实变、化学胸膜固定术、急性感染或炎症状态、纤维化肺病、急性呼吸窘迫综合征。

第三，如果存在肺点，您可以100%准确地判定气胸（Chan S）。为了确认气胸的存在，你应该寻找“肺点征”肺点是指可以看到正常肺滑动和无肺滑动之间的过渡。这是塌陷肺和正常肺之间的过渡点。如果你看到这一点，你就可以确定气胸。肺点征还有助于量化气胸的大小。如果您认为您可能已经找到了肺点，但不确定，请使用M模式并将光标放在您认为肺滑动开始和停止的交叉点。如果你看到一个正常的海岸标志变成了一个异常的条形码标志，那么你已经用M模式定位了肺点。