重症5c教材——第一章重症患者的识别和评估

1、普通患者先瞄准后打枪，重症患者先针对性的打一枪再好好瞄准。遏制生命体征进一步恶化其实有时蛮困难，出现问题一般就是呼吸和循环衰竭，边处理过程中得知道插管时机、血管活性药物使用，然后知道哪些因素在影响了呼吸和循环，是否可以干预，或者针对性干预措施上去看看效果如何。

2、文中的改良早期危险评分，应该就是英国早期预警评分NEWS，不是改良，而且有点错误，比如呼吸评分大于30次评分呢？但大致意思就是以收缩压、心率、呼吸、体温和意识状态5项加分来评估，1-4分监测频率4-6小时一次，5-6分或单项3分则1小时一次监测频率，大于7分可能需要入ICU了。适合普通病房的低年制医生和护士使用。

3、瞄完一枪，稳定住生命体征后就需要病史、查体、实验室检查，然后就是治疗。ICU内目前比较强调超声的使用，比如休克的超声诊断流程RUSH方案。

4、早发现早干预早处理，话没有错，但我认为更重要的对年轻医生来说是早点判断出来这个是个重病人，会让你有警觉，并引起关注，然后你会去查一些内容以至于临时你不会瞎蒙掉，至少有时间百度或google一下。

5、关于评分系统，我们总希望通过一些量表化的东西来评估患者情况，非特异性病情严重程度评分，如 APACHE-II、TISS;多脏器功能障碍病情评分，如:MODS、SOFA、LODS;特定器官功能障碍评分，如 Ranson、心力衰竭评分等。大家有精力可以看看原文是怎么得出这种量表的，而至于如何打分，其实大家可以使用手机app，里面填一下分数就出来了（比如梅斯医学app）。

我科用的是APACHE-II评分和SOFA评分，APACHE-II评分中的慢性健康评分:有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或􏰃手术治疗者加 5 分，择期手术治疗者加 2 分。心血管系统:休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现，如心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等，或符合美国纽约心脏病协会制定的心功能IV级标准。呼吸系统:慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致患者活动严重受限，不能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧，高碳酸血症、继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压(>5.33 kPa)，或需呼吸机支持。肝脏:活检证实肝硬化，伴门静脉高压，以往有门脉高压致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性脑病或肝昏迷史。肾脏:接受长期透析治疗。免疫功能障碍:接受免疫抑制剂、化学治疗、放射治疗、长期类固醇激素治疗，或近期使用大剂量类固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。

APACHE-II评分所反映的正常生理指标的偏离程度与多种内科和外科疾病病死率关系密切。根据 APACHE-II评分，将患者按照 50 个诊断分类进行划分，采用适当的回归公式计算可以得到死亡概率，也就是可以通过 APACHE-II评分进行患者死亡危险的评估。如 R 记为预计病死率，可以通过下列公式进行计算，其中诊断分类系数见表 1-4。 Ln(1/R-R)=-3.517+(APACHE-II×0.146)+0.603(仅限急诊手术后)+诊断分类系数。然而我基本上没有去算过这个病死率，只到评分为止！！