每日一题_2022.09.29

A 35-year-old man is evaluated in the emergency department after a motorcycle accident. He is obtunded. He does not open his eyes to voice or painful stimuli. He is mumbling sounds and withdrawing to painful stimuli. Vital signs are: blood pressure 85/50 mm Hg, heart rate 144 beats/min, respiratory rate 22 breaths/min, oxygen saturation 92% on nonrebreather face mask. He is intubated for airway protection. After intubation, he remains hypotensive despite 2-liter normal saline crystalloid resuscitation. Focused assessment with sonography in trauma (FAST) examination reveals free fluid in the Morison pouch. He undergoes damage control laparotomy. After laparotomy and abdominal packing for a splenic laceration, head CT reveals small areas of frontal contusion/hemorrhage, but no midline shift or mass effect. Neurologic examination is unchanged. He is transferred to the ICU and intubated.

According to the most recent guidelines, which of the following is the most appropriate recommendation regarding neuromonitoring?

A. Clinical examination with hourly neuroexamination

B. Clinical examination with hourly neuroexamination and serial head CT

C. Clinical examination with hourly neuroexamination, repeat head CT in 12-24 hours, and intracranial pressure monitoring

D. Clinical examination with hourly neuroexamination, repeat head CT in 12-24 hours, and continuous EEG monitor

E. Brain tissue oxygenation probe

答案解析：

根据他的临床检查和神经影像学检查，该患者患有严重的创伤性脑损伤 (TBI)。 他的体格检查显示最初的格拉斯哥昏迷量表 (GCS) 评分为 7：没有睁眼 (E1)、无法理解的声音 (V2)、屈曲/退避疼痛 (M4)。 在 ICU 中，他的 GCS 将被描述为 6T：不睁眼 (E1)、插管 (V1T)、屈曲/退避疼痛 (M4)。 2007 年最新的脑创伤基金会 (BTF) 指南建议对以下患者在 TBI 后进行颅内压 (ICP) 监测：1) GCS 3-8 CT 异常（血肿、挫伤、肿胀、疝气或压缩基底池）， 2) GCS 3-8 如果存在大于或等于以下 2 项，则 CT 正常：年龄大于 40 岁，单侧或双侧运动姿势，SBP 小于 90。

在 Chestnut 等人最近的 BEST-TRIP 研究中，ICP 监测在严重 TBI 患者中的作用是根据成像和临床检查 (ICE) 方案进行评估的。这项多中心随机试验表明，与 BTF 指南驱动的使用 ICP 监测的 ICP 控制相比，在经济资源有限且缺乏 ICP 监测的医院中使用以前未经研究的 ICE 可能会导致非劣效的临床结果。普遍共识和 BTF 指南仍然建议在严重 TBI 后使用 ICP 监测。

目前连续脑电图监测不适用于常规 TBI 管理，但应在怀疑癫痫发作时使用（即明显的临床癫痫发作、脑病、昏迷/昏迷，或当临床检查比头部 CT 发现更差时）。然而，昏迷患者的癫痫发作可能比以前认为的更常见。 Claassen 等人在连续脑电图中检测到 19% 的危重患者癫痫发作。在他们的 51 名 TBI 患者亚组中，9 名 (18%) 患有非惊厥性癫痫持续状态。

脑组织氧合水平低与 TBI 后较差的结果相关；然而，它在管理中的作用目前仍处于试验阶段。

正确答案：C