CC:皮质激素治疗重症社区获得性肺炎

在危重患者的治疗中使用糖皮质激素一直是持续研究的主题，但结果不一致。在脓毒症方面，在过去20年中发生了几次给药的“钟摆摆动”。人们对确定它们在脓毒症的一个常见来源:社区获得性肺炎(CAP)患者中的作用越来越感兴趣。近10年来的一些研究旨在探讨糖皮质激素对临床表现最严重、病死率最高的社区获得性肺炎(severe community-acquired pneumonia, sCAP)患者的疗效。皮质类固醇已被证明对高全身炎症反应和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的患者有益。对于有基础慢性阻塞性肺疾病(COPD)或哮喘的患者，糖皮质激素可能也有用，这些患者可能对sCAP有更严重的炎症反应。然而，其他研究并未发现糖皮质激素治疗CAP在死亡率或治疗失败方面有任何显著益处，并引起了对潜在危害的担忧，包括增加继发性感染的风险和延迟肺炎的缓解。

最近，Jheng-Yan Wu等人在《重症监护》中进行了一项系统综述和荟萃分析，评估了辅助性糖皮质激素治疗sCAP的疗效和安全性。作者纳入了ERS/ESICM/ESCMID/ALAT重症社区获得性肺炎管理指南中分析的相同研究，并增加了Dequin et al. 和 Jheng-Yan Wu et al.最近的试验的报道，皮质类固醇用于sCAP患者可提供生存获益并改善临床结局(死亡率、机械通气时间)。此外，他们提示，即使没有初始感染性休克，皮质类固醇也可能在治疗sCAP中发挥作用。作为sCAP指南的作者，我们更新了sCAP指南的荟萃分析，包括最初的试验，增加了Dequin等人最近的随机对照试验。虽然Jhenge – yan Wu等人的荟萃分析在技术术语上与我们的结果密切一致，但其解读与我们的结果不一致。我们认为其解释不完全准确，主要有两个原因:

1、证据不明确:Dequin et al.最近发表的试验将800例患者随机分为皮质类固醇组和安慰剂组，结果显示皮质类固醇组的死亡率显著降低(5.6%)。然而，本试验有一些特殊性。使用的皮质类固醇是氢化可的松，并且基线时有感染性休克的患者未被纳入试验。他们还发现氢化可的松组插管或接受血管加压药的风险降低。在我们的荟萃分析中，这被认为是休克的间接数据。因此，Dequin等人的数据仅添加休克(总)，因为尚不清楚这些患者是否患脓毒性休克或其他类型的休克(图2)。与Meduri等人发表的第二大试验相比，本试验的结果相互矛盾，后者报告皮质类固醇无益处。这项随机研究的600名患者使用了一种不同的皮质类固醇，甲泼尼龙-补充说，以前皮质类固醇药物治疗sCAP的结果不一。结局的差异可能是由于给药程序、抗生素水平的不同，以及根据器官衰竭确定和分类sCAP的方法的变化。虽然两项最大的试验相互矛盾，但其余的试验都是相对较小和不确定的。这表明关于这个话题的证据还远远不够，Jheng-Yan Wu等人也得出了同样的结论。

2、纳入试验的偏倚风险(RoB):在Jheng-Yan Wu等人进行的荟萃分析中，我们认为作者对RoB的评估不那么严格，因为他们认为所有试验在大多数领域的偏倚风险都很低。我们坚信情况并非如此。在sCAP指南(和我们的更新版)荟萃分析中，对RoB进行了更严格的评估。例如，在ICU死亡率结局中，7项试验中的4项被评级为在分配掩蔽性和结局设盲方面RoB不明确(图1)。大多数试验中的RoB不明确应引起关注，并使一些人不愿建议对所有sCAP患者使用皮质类固醇。此外，我们纳入了一些Jheng-Yan Wu等未评估的亚组分析，如休克的发生情况、不使用机械通气的天数和心脏并发症。

虽然荟萃分析显示出一些积极的效果，但应仔细考虑每项纳入研究的局限性。荟萃分析仍然是有价值的工具，但需要仔细解读。否则，在未来，该领域的非专家甚至人工智能软件都可以进行这些操作。我们同意在sCAP中使用皮质类固醇有更好结局的信号，但证据尚不明确。需要进一步的研究来确定糖皮质激素在sCAP治疗中的有效性和适当使用，特别是在患者亚组中，例如在老年患者中，糖皮质激素可能与有害作用有关，如机会性感染、出血和神经精神副作用。换句话说，决定是否使用糖皮质激素治疗sCAP应基于患者的个体因素，包括疾病的严重程度、基础疾病以及治疗的潜在风险和获益。

我们承认接受糖皮质激素治疗的sCAP患者总体死亡率获益。然而，糖皮质激素使用的最明显信号是休克的sCAP患者，正如最近推荐的那样，最近的ERS/ESICM/ESCMID/ALAT sCAP指南进行了修正。