ICM：危重症中的逐步液体管理

液体治疗是重症监护的基石，对于维持血流动力学稳定和恢复组织灌注至关重要。然而，在循环衰竭期间所给予的液体量必须谨慎滴定，以平衡纠正低灌注的需求与液体超负荷的风险。因此，液体管理并非单一的、静态的干预措施，而是一个动态的、具有时效性的过程，必须根据危重症不断演变的病理生理情况进行调整（见图1）。Malbrain等人[1]提出了液体治疗的四阶段模型（复苏、优化、稳定、去复苏；ROSE概念），强调每个阶段具有不同的目标、监测工具和治疗策略。尽管该概念尚未在以患者为中心的结局方面得到验证，但在临床实践中，尤其是在脓毒症管理中，仍显示出重要的现实意义。

在复苏阶段（通常缺乏高级血流动力学监测），首要目标是快速恢复组织灌注并纠正危及生命的低血容量状态。此阶段的最佳补液量仍存在争议，因为尚缺乏具体的随机对照试验数据支持。欧洲重症医学会（ESICM）2025年指南建议在脓毒症初始复苏阶段给予最多30 mL/kg的静脉晶体液，同时强调该建议需结合临床具体情况和个体反应进行灵活调整，并应进行频繁再评估[2]。早期容量扩张可能挽救生命，但不应机械套用。有研究提示，尤其在资源有限的医疗环境中，过多的液体蓄积可能带来危害[3]。

在优化阶段，重点转向使用动态测试（如被动抬腿试验或脉压变异）来评估液体反应性，并辅以床旁超声检查[4]。近期的推荐意见倾向于这类个体化方法[2]，因为在初始复苏后比较非个体化限制性策略与宽松策略的试验并未显示结局存在显著差异[5, 6]。其目标是在液体可能提高心输出量并由此改善组织灌注时才给予补液。FENICE 研究显示，全球范围内液体复苏实践存在显著差异性，并且持续依赖中心静脉压等静态指标来指导液体治疗，尽管支持其用于指导液体治疗的证据有限[7]。尽管静态与动态指标尚未在随机试验中直接比较，但从生理学推理来看，应优先使用动态指标；在可行的情况下，临床医生应依赖可预测液体反应性的指标，且在给予液体时应采用结构化的液体负荷试验[8]。尽管液体对微循环的反应可能与大循环不同，但明确针对微循环改变的患者（例如毛细血管再充盈时间延长）的策略似乎与良好结局相关[9, 10]。典型的液体负荷试验包括在 10–15 分钟内输注 3–5 mL/kg 晶体液，并密切监测血流动力学反应（如每搏输出量或心输出量）。即使在液体反应性阳性患者中，是否继续补液还必须考虑液体耐受性，即在不会引起器官淤血或功能障碍的前提下容纳额外容量的能力，这在心力衰竭或急性呼吸窘迫综合征等情况下尤其重要。评估液体耐受性的实用工具包括：用于肺淤血评估的床旁超声、静脉淤血超声（VExUS）评分以及血管外肺水监测。

一旦灌注恢复，就应尽量减少液体输入（稳定期），并需特别注意作为药物、营养或血液制品载体而输入的“隐性液体”[11]。在此阶段，维持所需的液体量较低，应避免不必要的补液。维持液的目的是为无法保持足够经口摄入的患者提供每日所需的水分、电解质和葡萄糖。其目的不是纠正低血容量，而是在摄入减少或不显性失水增加期间维持体液与电解质平衡。近期数据显示，维持液常常被过量处方或成分不当，从而导致高钠血症、低钠血症或液体超负荷[12]。此外，若未将其他液体来源（药物稀释液、肠内营养、血液制品）纳入考量，维持需求往往会被高估。因此，提倡采取合理的维持策略，根据患者的实际需求制定每日处方，并根据累积液体平衡进行调整。某些情况在此阶段需要特别关注，例如烧伤患者或患有严重皮肤病（如莱尔综合征）者。烧伤患者中常用 Parkland 公式（4 mL/kg/％TBSA 烧伤面积）配合乳酸林格液来估算初始液体需求量[13]。然而，过度复苏是该情况下的一大隐患，可能导致腔隙综合征、肺水肿等并发症。

去复苏阶段是一种积极主动的策略，旨在当存在液体超负荷时主动清除体内积聚的液体以予纠正。启动积极液体清除的最佳时机尚无明确定义，但通常应包括：无前负荷反应性、血管活性药物需求稳定或下降，以及低灌注征象已缓解。欧洲重症医学会（ESICM）2025 年指南建议在急性复苏阶段之后，对危重症成人患者采取降级液体治疗（与不降级相比），可使用规范化的利尿策略，并将体外液体清除仅保留给因其他原因需要进行肾脏替代治疗的患者（证据确定性较低）[14]。这种降级是否应在所有液体正平衡患者中系统性实施，还是仅限于有明显器官淤血的患者，目前尚不确定，仍需进一步研究[15]。

总体而言，这种逐步管理方法凸显了根据疾病进程进行个体化液体滴定的核心作用，并需以实时生理学监测为支撑。在危重症中采用这样的液体管理框架似乎是合理的，尽管在血流动力学状态复杂的患者（例如合并全身性水肿的中心性低血容量）中，各阶段之间的界限可能难以明确划分。未来仍需开展试验，以确定这一理论模型能否转化为以患者为中心结局的改善。