两性霉素 B 脂质体在重症监护病房中的作用：专家意见书

1.对于侵袭性念珠菌病（IC）的经验性治疗，推荐使用棘白菌素类药物。但在某些特定情况下，如患者存在肾功能不全、对棘白菌素类药物过敏或不耐受，以及考虑到当地流行病学和耐药模式，L-AmB 可作为替代选择。

2.对于光滑念珠菌感染，由于其对氟康唑天然耐药率较高，推荐使用棘白菌素类或 L-AmB 进行治疗。

3.对于近平滑念珠菌感染，氟康唑、棘白菌素类和 L-AmB 均可作为治疗选择，具体用药应综合考虑患者的个体情况和当地真菌的耐药谱。

4.在治疗 IC 时，若患者临床症状改善且真菌学证据转阴，可考虑在达到足够治疗疗程（一般为临床症状消失后再持续治疗 14 天）后停药。

5.对于侵袭性曲霉病（IA）的治疗，伏立康唑通常作为一线用药。然而，在无法使用伏立康唑（如药物相互作用、不耐受等）或考虑到当地曲霉属的耐药情况时，L-AmB 可作为有效的替代治疗药物。

6.对于毛霉病的治疗，L-AmB 是主要的治疗药物之一，推荐使用高剂量（5 – 10mg/kg/ 天）。同时，应尽可能纠正潜在的免疫缺陷状态，并考虑进行外科清创术。

7.对于 ICU 中疑似 IFI 的患者，应尽快采集合适的临床标本（如血液、痰液、支气管肺泡灌洗液、脑脊液等）进行微生物学检查，包括真菌培养、涂片镜检以及分子生物学检测（如 PCR）等，以明确诊断。

8.1,3-β-D – 葡聚糖检测（G 试验）和半乳甘露聚糖检测（GM 试验）可作为 IFI 的辅助诊断方法。但需注意其假阳性和假阴性结果，应结合临床症状、体征及其他检查结果进行综合判断。在特定患者群体（如造血干细胞移植受者、长期使用糖皮质激素者等）中，连续监测 G 试验和 GM 试验的动态变化可能有助于早期诊断和病情监测。

9.对于 ICU 中机械通气的患者，若高度怀疑肺部真菌感染，支气管肺泡灌洗液的检查（包括培养、涂片和相关抗原检测）对于诊断具有重要价值。

10.在开始抗真菌治疗前，应尽可能获取病原学诊断依据。但在临床高度怀疑 IFI 且病情危急的情况下，不应因等待病原学结果而延误治疗，应及时启动经验性抗真菌治疗。

11.L-AmB 的推荐剂量因不同的真菌感染类型和患者情况而异。对于大多数危重症患者的 IFI 治疗，常用剂量为 3 – 5mg/kg/ 天。在治疗毛霉病等严重感染时，可能需要使用更高剂量（5 – 10mg/kg/ 天）。但在使用高剂量时，应密切监测患者的不良反应，尤其是肾毒性。

12.L-AmB 的给药方式通常为静脉滴注。为减少输液相关的不良反应（如发热、寒战、低血压等），可在给药前给予解热镇痛药（如对乙酰氨基酚）、抗组胺药（如苯海拉明），必要时可联合使用糖皮质激素（如地塞米松）。但需注意糖皮质激素可能增加感染扩散的风险，应谨慎使用。

13.L-AmB 的药代动力学特点在不同患者群体中可能存在差异。例如，儿童、老年人、孕妇以及肝肾功能不全的患者，其药物的分布、代谢和排泄可能与正常成人不同。在这些特殊人群中使用 L-AmB 时，应更加密切地监测血药浓度，并根据监测结果调整剂量，以确保药物的有效性和安全性。

14.在使用 L-AmB 治疗 IFI 的过程中，应定期监测患者的肾功能（如血肌酐、尿素氮等指标），因为 L-AmB 具有一定的肾毒性。若出现肾功能损害，应根据损害的程度调整药物剂量或暂停用药。同时，可采取适当的措施来保护肾功能，如补充足够的水分、避免同时使用其他肾毒性药物等。

15.对于 ICU 中存在免疫抑制状态的患者（如接受化疗、放疗、长期使用免疫抑制剂的患者，以及患有艾滋病等免疫缺陷疾病的患者），应高度警惕 IFI 的发生。在这些患者中，若出现不明原因的发热、感染症状难以控制等情况，应及时进行 IFI 的相关检查，并考虑预防性使用抗真菌药物。在选择预防性抗真菌药物时，应综合考虑患者的免疫抑制程度、可能感染的真菌种类以及当地的耐药情况等因素。对于某些高危患者，如造血干细胞移植受者，在预处理阶段和移植后的早期，可考虑使用 L-AmB 进行预防，但需权衡预防用药的收益与潜在的不良反应。

16.对于 ICU 中使用广谱抗生素时间较长的患者，发生 IFI 的风险增加。应密切观察这类患者是否出现真菌感染的迹象，如口腔黏膜白斑、肺部新的浸润影等。若怀疑感染，应及时进行相关检查和治疗。

17.在 ICU 中，应加强对环境和医疗器械的管理，以减少真菌的传播。例如，定期对病房进行清洁和消毒，特别是对通风系统、加湿器等容易滋生真菌的设备进行维护和消毒；对于使用的医疗器械（如呼吸机管路、导尿管等），应严格按照操作规程进行更换和消毒，避免交叉感染。

18.对于 ICU 中发生 IFI 的患者，在治疗过程中应加强营养支持，改善患者的免疫状态。合理的营养支持有助于提高患者对感染的抵抗力，促进病情的恢复。可根据患者的具体情况，选择合适的营养途径（如肠内营养或肠外营养）和营养配方。

19.对于病毒肺炎（如流感病毒肺炎、新型冠状病毒肺炎等）合并 IA 的患者，若患者无其他高危因素（如中性粒细胞减少、长期使用糖皮质激素等），应在获得微生物学确诊后再开始抗曲霉治疗；若患者存在高危因素，可考虑在高度怀疑 IA 时即启动经验性抗曲霉治疗，L-AmB 可作为治疗选择之一。

20.在 ICU 中，对于同时存在细菌感染和 IFI 的患者，应同时进行有效的抗菌和抗真菌治疗。在选择抗菌药物和抗真菌药物时，需考虑药物之间的相互作用，避免不良反应的增加。同时，应密切监测患者的病情变化，及时调整治疗方案。

21.对于 ICU 中患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期且长期使用糖皮质激素的患者，若出现肺部感染症状加重，应警惕曲霉感染的可能。在进行常规抗感染治疗的同时，应进行相关的曲霉检测，如 GM 试验、真菌培养等。若确诊为曲霉感染，可根据病情选择 L-AmB 等药物进行治疗。

22.在使用 L-AmB 治疗过程中，若患者出现严重的不良反应（如严重的过敏反应、不可逆转的肾功能衰竭等），应立即停药，并采取相应的治疗措施。在不良反应缓解后，若仍需继续抗真菌治疗，可考虑更换其他类型的抗真菌药物。

23.对于 ICU 中患有恶性肿瘤且接受化疗的患者，IFI 的预防和治疗应根据患者的具体情况进行个体化管理。在化疗期间，可根据患者的粒细胞缺乏程度、是否存在其他免疫抑制因素以及当地的真菌流行病学情况，选择合适的预防措施，如使用 L-AmB 进行预防。若患者发生 IFI，应及时进行治疗，治疗方案应综合考虑患者的肿瘤病情、免疫状态以及真菌的种类和药敏结果等因素。

24.对于 ICU 中患有糖尿病的患者，由于其血糖控制不佳时易发生真菌感染，应积极控制血糖水平。同时，在治疗糖尿病的过程中，应注意药物对免疫功能的影响。若糖尿病患者发生 IFI，应在控制血糖的基础上，根据感染的真菌种类和病情严重程度，选择合适的抗真菌药物，L-AmB 可作为治疗选择之一。

25.在 ICU 中，对于接受连续性肾脏替代治疗（CRRT）的患者，L-AmB 的药代动力学可能会发生改变。在这类患者中使用 L-AmB 时，应密切监测血药浓度，并根据 CRRT 的模式（如持续静脉 – 静脉血液滤过、持续静脉 – 静脉血液透析等）和剂量调整药物剂量，以确保药物在体内达到有效的治疗浓度，同时避免药物蓄积导致不良反应增加。

26.对于 ICU 中发生 IFI 的新生儿和儿童患者，L-AmB 的使用应更加谨慎。由于儿童的药代动力学和药效学特点与成人不同，应根据儿童的年龄、体重、肾功能等因素，精确计算药物剂量。在使用过程中，应密切观察儿童患者的不良反应，如发热、呕吐、腹泻等，并及时进行相应的处理。

27.在 ICU 中，对于怀疑患有隐球菌脑膜炎的患者，L-AmB 联合氟胞嘧啶是主要的治疗方案之一。在治疗过程中，应定期进行脑脊液检查，以评估治疗效果。同时，应注意药物的不良反应，如 L-AmB 的肾毒性和氟胞嘧啶的骨髓抑制作用等。

28.对于 ICU 中患有移植术后（如器官移植、造血干细胞移植等）的患者，IFI 是常见的并发症之一。在移植后的不同阶段，应根据患者的免疫抑制状态和感染风险，制定相应的预防和治疗策略。在预防方面，可考虑使用 L-AmB 等药物；在治疗方面，一旦确诊 IFI，应立即启动抗真菌治疗，治疗方案应根据感染的真菌种类和患者的具体情况进行个体化选择。

29.在 ICU 中，对于使用体外膜肺氧合（ECMO）的患者，IFI 的发生率较高。在这类患者中，应加强对真菌感染的监测，如定期进行呼吸道、血液等标本的真菌检测。若发生 IFI，治疗难度较大，L-AmB 可作为治疗选择之一，但需密切关注药物的不良反应以及与 ECMO 治疗的相互影响。

30.在 ICU 中，对于存在中心静脉导管相关真菌感染的患者，应及时拔除感染的导管。同时，根据感染的真菌种类和病情严重程度，选择合适的抗真菌药物进行治疗，L-AmB 可用于治疗较为严重的中心静脉导管相关真菌感染。

31.在使用 L-AmB 治疗 IFI 时，应避免与其他具有肾毒性的药物（如氨基糖苷类抗生素、万古霉素等）联合使用，以减少肾毒性的叠加。若必须联合使用其他药物，应密切监测肾功能，并根据情况调整药物剂量。

32.在 ICU 中，对于患有肝功能不全的患者，使用 L-AmB 时应谨慎。虽然 L-AmB 主要通过肾脏排泄，但肝功能不全可能影响药物的代谢和体内分布。在这类患者中使用 L-AmB 时，应密切监测肝功能和血药浓度，并根据患者的具体情况调整剂量。

33.对于 ICU 中发生 IFI 的孕妇，L-AmB 的使用应权衡利弊。由于 IFI 对孕妇和胎儿的危害较大，在某些情况下，使用 L-AmB 治疗可能是必要的。但在使用过程中，应密切监测孕妇和胎儿的情况，以确保药物的安全性。

34.在 ICU 中，对于使用质子泵抑制剂（PPI）的患者，长期使用 PPI 可能改变胃肠道的微生态环境，增加真菌感染的风险。在这类患者中，应合理使用 PPI，并密切观察是否出现真菌感染的迹象。若发生 IFI，在治疗过程中应考虑 PPI 对病情的影响。

35.在 ICU 中，应加强对医护人员的培训，提高对 IFI 的认识和诊断、治疗能力。医护人员应掌握 IFI 的流行病学特点、临床表现、诊断方法以及抗真菌药物的合理使用等知识，以更好地为患者提供医疗服务。同时，应加强医院感染管理，严格执行手卫生、消毒隔离等措施，预防 IFI 的传播。