垂体后叶素 or 特利加压素or血管加压素

脓毒性休克治疗中的循证医学证据

1. 血管加压素

• 关键研究（VASST试验）：这是一个具有里程碑式的RCT研究。研究的结果显示，中重度脓毒性休克患者，在去甲肾上腺素基础上早期（<12小时）联合小剂量血管加压素（0.01-0.03 U/min），与单用高剂量去甲肾上腺素相比，未能显著降低28天死亡率。但在病情相对较轻（去甲肾上腺素需求<15 μg/min） 的亚组中，血管加压素组死亡率有显著降低，且减少了去甲肾上腺素的用量。
• Meta分析：多项Meta分析证实，联合血管加压素能有效减少去甲肾上腺素的用量，并且可能降低房颤等心律失常的发生率，但对总体死亡率的影响仍为中性。血管加压素可能对肾脏功能有一定的保护作用。
• 指南推荐（拯救脓毒症运动指南SSC）：
  • 辅助用药：推荐在去甲肾上腺素基础上，为达到目标平均动脉压或减少去甲肾上腺素用量，可加用小剂量血管加压素（最高不超过0.03 U/min）。
  • 二线选择：作为去甲肾上腺素无效或者大剂量时的二线升压药物。
  • 不推荐大剂量：不推荐单独大剂量使用作为一线治疗药物。

2. 特利加压素

• 证据级别较低：在脓毒性休克中的应用远少于血管加压素，只有研究规模较小的研究选择特利加压素。
• 现有研究结果：一些小规模RCT和观察性研究显示，特利加压素（通常1-2mg q4-6h）能有效升高血压，减少儿茶酚胺类药物的需求。但因为特利加压素半衰期长，可能导致更持久的内脏血管收缩，因此内脏（如肠道、肢体末端）缺血的风险更高。
• 指南推荐：未被SSC指南常规推荐。通常被视为在其他升压药（包括去甲肾上腺素和血管加压素）疗效不佳时的后续选择或研究性用药，但需密切监测灌注指标。

3. 垂体后叶素

• 缺乏高质量循证证据：在脓毒性休克领域，几乎没有前瞻性、对照研究使用垂体后叶素作为血管升压药的研究。
• 不推荐使用的原因：
  • 成分不纯：含有催产素，可能引起非预期的子宫收缩和血管效应，干扰治疗的可控性和可预测性。
  • 动物来源：存在过敏反应和污染物的相关风险。
  • 有更好的替代品：纯血管加压素已经在一些地区和管家上市且循证证据较充分。
• 临床实践：不推荐使用垂体后叶素作为血管加压素的替代品。

总结：

1. 首选方案：去甲肾上腺素：脓毒性休克的一线升压药。
2. 标准辅助用药：当需要加用第二种药物以减少去甲肾上腺素用量时，小剂量血管加压素（0.01-0.03 U/min） 是有循证证据支持的首选辅助药物。
3. 备选方案：在其他升压药效果不佳的难治性休克中，可考虑使用特利加压素，但需警惕其长效性可能带来的缺血风险，并且其循证证据级别较低。
4. 避免使用：不推荐使用垂体后叶素来替代血管加压素用于脓毒性休克的升压治疗。

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