夜猫子读书日记：第三章：无创正压通气

案例情景1：一名 56 岁男性患者，既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史，此次因急性呼吸困难、咳嗽伴痰量增多及低热就诊。查体发现其处于急性呼吸窘迫状态，呼吸频率（RR）为 28 次/分，可见辅助呼吸肌参与呼吸，意识稍显嗜睡，双肺呼吸音减弱。

无创正压通气（NIV）通过使用贴合紧密的鼻罩或口鼻面罩来增强自主呼吸，无需进行气管插管。在无禁忌证的情况下，NIV 可用于多种临床情况。但应用 NIV 不应延误具有明确指征的气管插管。

步骤 1：初始复苏​

应按第 2 卷第 24 章所述对患者进行复苏。

复苏后的第一步是迅速对患者进行详细检查，重点评估血流动力学是否稳定、意识状态，以及通过脉搏血氧仪监测氧合情况。

若 SpO₂ 偏低，可给予氧气，流量不超过 1–2 L/min，并调整至最低有效流量，使 SpO₂ 维持在 88–92%。

进行动脉血气（ABG）分析，并按以下项目开展其他检查：

• 血常规、血尿素、血清肌酐及血清电解质；
• 如怀疑感染，行血培养和痰培养；
• 胸部 X 线片；
• 心电图（ECG）和超声心动图（Echo）。

同时启动针对病因的治疗，如支气管扩张剂（沙丁胺醇和异丙托溴铵雾化吸入）

步骤 2：评估是否需要无创正压通气（NIV）​

在继续其他药物治疗的同时，对于符合临床标准（表 3.1）且无禁忌证的急性呼吸衰竭（ARF）患者，应同步考虑应用 NIV。

目前认为 NIV 并无绝对禁忌证，但已提出一些相对禁忌证（表 3.2）。

当患者诊断明确，并有证据显示 NIV 有效（表 3.3），且符合临床标准（表 3.1）时，可予以 NIV 治疗。

在慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心源性肺水肿及 COPD 脱机过程中，NIV 的疗效最为显著。

对于 COPD 患者，在优化内科治疗后，如仍持续或新出现 pH < 7.35 且 pCO₂ > 45 mmHg，应开始 NIV。

严重酸中毒本身并非 NIV 的禁忌证，只要现场具备安全实施气管插管的专业能力即可。

由于 pH 越低，NIV 失败风险越高，因此一旦有气管插管的明确指征，不应延迟插管。

步骤 3：无创正压通气（NIV）的应用​

NIV 应用流程：​

为确保 NIV 成功，关键在于对患者的状态、接口装置及呼吸机参数进行精细调节。

患者接口：​可选用多种接口进行 NIV，包括鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻塞（鼻枕）以及头盔式面罩。

通气模式：​

NIV 可使用便携式压力型呼吸机或常规 ICU 呼吸机实施。可采用与有创机械通气相同的模式，但某些模式更为常用：

便携式压力型呼吸机：常采用双水平气道正压（BPAP）的自主呼吸（Spontaneous）或自主/定时（Spontaneous/Timed）模式。

常规 ICU 呼吸机：更常使用压力支持（Pressure Support）或压力控制（Pressure Control）模式。在急性呼吸衰竭中，通常优选压力型模式，因为压力目标模式具有恒定送气压力并能自动补偿漏气等优点。建议选择具备漏气补偿功能并设有 NIV 模式的常规呼吸机。

呼吸回路：​

便携式 BPAP 呼吸机：使用单肢回路，并在呼气支设开口。

常规呼吸机：使用双肢回路，分别连接吸气支与呼气支。

工作原理（便携式压力型呼吸机，Spontaneous/Timed 模式）：​

患者自主触发呼吸时，机器在整个吸气相提供一定压力，称为吸气相气道正压（IPAP）。

当吸气流速降至呼吸机预设阈值时，转为呼气相，整个呼气相维持一定压力，称为呼气相气道正压（EPAP）。

IPAP 可改善通气、增加潮气量并帮助排出二氧化碳；EPAP 可改善氧合、开放上气道并抵消内源性 PEEP。

压力支持（PS）= IPAP − EPAP。

使用便携式压力型呼吸机实施 NIV 的具体操作：​

1、向患者详细解释治疗原理及益处，并说明存在气管插管的可能。

2、选择合适的接口尺寸。常用类型包括鼻罩、口鼻面罩、全面罩和头盔，其中在急性呼吸衰竭中多首选口鼻面罩。

3、将便携式压力型呼吸机设置为 Spontaneous 或 Spontaneous/Timed 模式。调整参数至患者舒适水平，备用呼吸频率一般设为低于患者实际呼吸频率 2–3 次/分。设定吸呼比（I:E）：COPD：1:2；肥胖低通气综合征（OHS）、神经肌肉疾病（NMD）、胸廓疾病（CWD）：1:1；上升时间（Rise Time，从 EPAP 升至 IPAP 所需时间）：阻塞性患者：100–400 ms（1–4），而限制性患者：300–600 ms（3–6）；最大吸气时间：COPD：0.8–1.2 s；OHS、NMD、CWD：1.2–1.4 s。

4、初始参数设置：

• -IPAP：6–8 cmH₂O
• -EPAP：2–4 cmH₂O
• -确保 IPAP 与 EPAP 差值始终 ≥ 4 cmH₂O
• -初始氧流量：2 L/min

5、用手扶住面罩覆盖患者面部，暂不固定。选择合适尺寸，尽量使用最小有效面罩。

6、逐步将 EPAP 提高 1–2 cmH₂O，直至患者吸气努力可触发呼吸机。多数患者 EPAP 需达 4–6 cmH₂O；肥胖或阻塞性睡眠呼吸暂停者需更高 EPAP 才能触发。

7、当患者能可靠触发呼吸机时，将 EPAP 保持在该水平。随后每次增加 IPAP 1–2 cmH₂O，直至达到患者可耐受的最高压力，且无明显口部或面罩漏气。

8、用头带固定接口，避免过紧。如患者留置胃管，可在面罩顶部安装密封接头以减少漏气。

9、完成压力滴定后，提高氧浓度，使高碳酸血症性呼吸衰竭患者的氧饱和度维持在约 88–92%。氧源应尽量靠近患者端输入，并调整氧流量以维持 SpO₂ 在 88%–92% 之间。

10、因清醒与睡眠状态下参数可能不同，应相应重新调整。

11、在急性呼吸衰竭中启动 NIV 时，应在同一场所配备密切监测及紧急气管插管、复苏的能力，优先在 ICU 或急诊科进行。

12、一般无需湿化，若出现黏膜干燥或痰液黏稠，可采用加热湿化。

13、对长期依赖 NIV 的患者，可通过插入呼吸机管路中的雾化器给予支气管扩张剂。

使用重症监护（ICU）呼吸机实施无创正压通气（NIV）​

通过标准 ICU 呼吸机实施 NIV 具有多项优势：可提供精确的通气支持及高浓度氧；独立的吸气与呼气管道可减少二氧化碳重复吸入；较大的面罩漏气或患者脱接可被及时察觉；并具备更完善的报警与监测功能。

操作步骤：​

1. 选择能够满足患者需求的呼吸机。

2. 向患者解释治疗原理及过程。

3. 选择 NIV 模式：

• 优先选用压力支持（PS）或压力控制（PC）模式。
• 标准 ICU 呼吸机若具备“flow-by”系统（无创模式选项），可使患者在无额外开启阀门阻力的情况下自主呼吸。
• 在特定患者中（如神经肌肉疾病患者），也可选用容量辅助（Volume Assist）或容量控制（Volume Control）模式。

4. 选择合适的接口装置。

5. 初始 FiO₂ 设为 0.5。

采用压力支持方式：​

• 1、初始参数：吸气压力支持 5–6 cmH₂O，PEEP 4 cmH₂O。
• 2、手持面罩放置到位，确认适配良好；如尺寸过大、过小或松动，应及时更换。
• 3、暂不固定头带，仅手持面罩。
• 4、逐步提高 PEEP，直至患者吸气努力可触发呼吸机。
• 5、若患者吸气但呼吸机未响应，提示其呼吸努力不足以克服内源性 PEEP（常见于 COPD），需进一步增加 PEEP 直至触发成功。

触发成功后：​

• 1、在确保患者舒适（呼吸频率下降、辅助呼吸肌使用减少等）的前提下，逐步增加压力支持。
• 2、确保无明显漏气。
• 3、若存在明显口部漏气，可能导致人机不同步，此时可改用压力控制模式并调整吸气时间（Ti）以减少不同步。
• 4、提高氧浓度，使 SpO₂ 持续维持在 88%–92%。
• 5、用头带固定接口，松紧适宜，允许少量漏气。
• 6、COPD 患者极少需要 >25 cmH₂O 的压力支持/控制，但在其他适应证时可适当提高压力。
• 7、PEEP 通常在 5–10 cmH₂O 范围内滴定，以改善触发性能及氧合。

使用头盔式接口（Helmet）​

部分患者在应用面罩时可能出现幽闭恐惧、皮肤溃疡、鼻部疼痛或刺激、漏气、腹胀、眼部不适、进食及咳嗽困难等问题，这些并发症可导致 NIV 失败率达 18%–40%。相比之下，头盔作为替代接口更易被接受，并发症更少，在治疗低氧性呼吸衰竭中不劣于面罩，且在部分高碳酸血症性呼吸衰竭中也取得成功。充气式头盔对医护人员的气溶胶扩散极小，但噪音较大。

成功使用头盔的实用要点：​

(a) 向患者解释并安抚情绪。

(b) 按颈围选择合适尺寸的头盔。

(c) 避免使用便携式压力型呼吸机，优先选用可生成较高流量的有创呼吸机（最好是涡轮式）。

(d) 选用 PS + PEEP 模式。

(e) 初始设置：PEEP 10 cmH₂O，PS 12–15 cmH₂O。高 PEEP 有助于缩短加压与减压时间，从而减少不同步；亦有利于肺复张。

(f) 可通过头盔预留端口额外提供气流。

(g) 呼气灵敏度设为 50%。

(h) 使用快速上升时间，缩短加压时间。

(i) 缩短呼吸回路长度。

(j) 给头盔充气垫充压至 120–150 cmH₂O，以减少气溶胶扩散并保护医护人员免受传染病传播。

(k) 在吸气与呼气支均加装细菌及病毒过滤器。

(l) 佩戴耳塞以应对噪音。

(m) 其余管理与常规接口相同。

(n) 颈部周围可能出现发红或轻度擦伤，部分患者可能有幽闭感。

步骤 4：必须对患者进行严密监测​

1、必须在临床上对患者进行非常密切的观察（见表 3.4）。在最初 1 小时内，每 15 分钟将这些观察结果记录在病历中。

2、如果 NIV 有效，患者的各项指标会有所改善。

3、在开始无创通气后 30 分钟至 1 小时送检动脉血气（ABG）。

4、为了调控 pH 和 PaCO₂，可调整每分钟通气量、呼吸频率及潮气量：增加 IPAP 以提高潮气量；若使用压力控制通气，则增加吸气峰压（PIP）。

5、为了调控 PaO₂，可调整 FiO₂ 和平均气道压（MAP）（由 PEEP 和 PIP 决定）：提高 PEEP 或 EPAP 是提高 MAP 最有效的方法。在压力控制模式下，也可通过延长吸气时间（I-time）来增加 MAP。在呼吸机设置中，应注意监测漏气、触发情况及人机配合情况。

3、在患者耐受且无并发症的前提下，应在最初 24 小时内尽量延长 NIV 使用时间。

4、当 pH 和 PaCO₂ 恢复正常，且患者整体状况明显改善时，可考虑停用 NIV。

步骤 5：持续关注并发症并及时处理（见表 3.5）​

1、应密切监测患者是否出现呼吸窘迫加重、意识状态恶化、呼吸急促及血气指标变差，一旦发现异常应尽早干预，因为延迟气管插管是 NIV 常见且严重的并发症之一。

2、大多数并发症较轻微，易于处理，因此应尽一切努力继续维持 NIV（见表 3.5）。

3、面罩密封性：保持良好气密极为重要。鼻梁部位常因局部受压发生皮肤溃疡及压疮坏死，可在鼻梁处使用保护性合成敷料，预防皮肤破损与溃疡。

4、眼部及鼻窦症状：可能出现眼刺激、疼痛或鼻窦充血，可予减充血类滴鼻液缓解。

5、胃肠胀气与误吸：因吞气症可引起胃扩张，呕吐后可继发误吸。可置入鼻胃管排气减压，同时保持面罩密封。

6、血流动力学影响：NIV 引起明显血流动力学不良反应较少见，但可出现前负荷降低及低血压，可予静脉补液纠正。

步骤 6：停用 NIV​

明确何时停用 NIV 并改为气管插管和有创通气非常重要。

出现以下情况时提示 NIV 失败，应考虑插管：

• 1、精神状态恶化
• 2、治疗 1–3 小时后 pH 和 PaCO₂ 持续恶化
• 3、顽固性低氧血症——即使短暂停用 NIV 也会导致血氧饱和度明显下降
• 4、不能耐受 NIV
• 5、血流动力学不稳定
• 6、无法有效清除呼吸道分泌物

步骤 7：撤机（Weaning）​

初期应尽可能持续使用 NIV。

当患者能够耐受脱离 NIV 一段时间后，可先在白天间断停用，夜间继续使用。

经过约 2–3 天，患者可逐步完全脱离 NIV。

NIV 应用的简要流程见图 3.1。