夜猫子读书日记：第二章：急性呼吸衰竭

案例情景 1：一名 30 岁男性患者因急性起病出现呼吸困难、干咳、发热、肌痛及全身不适，持续 4 天。查体发现其发热且烦躁不安，呼吸频率为每分钟 46 次，心率为每分钟 124 次。他在室内空气下的血氧饱和度为 80%，胸部 X 光片显示双侧肺实质浸润影不均匀分布。

案例情景 2：一名 60 岁男性慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者，因呼吸困难逐渐加重、咳嗽及咳痰 5 天，并伴嗜睡与意识混乱 1 天就诊。查体发现其处于嗜睡状态，并有发绀，呼吸频率每分钟 30 次，心动过速，可见扑翼样震颤。初始评估时血氧饱和度为 80%，胸部 X 光片示肺野过度充气，右下肺区有浸润影。

案例情景 3：一名 30 岁女性焦虑症患者，因服用某种不明药片后昏迷被送入急诊科。查体发现其格拉斯哥昏迷评分 E2M4V1，心率每分钟 64 次，呼吸频率每分钟 14 次，血压为 90/60 mmHg。（注：E2M4V1 为格拉斯哥昏迷量表评分，表示睁眼反应 2 分、运动反应 4 分、语言反应 1 分。）

急性呼吸衰竭是由于呼吸系统在其气体交换功能——氧合与二氧化碳清除——中的一个或两个环节发生障碍所致。它是重症监护病房（ICU）中发病率和死亡率的重要原因之一。急性呼吸衰竭分为两种类型：Ⅰ型低氧性呼吸衰竭和Ⅱ型高碳酸血症性呼吸衰竭。

步骤 1：启动心肺复苏​

所有患者均应按照第 2 卷第 24 章所述进行复苏。

气道：对所有意识状态改变的患者，应优先确保气道通畅。包括清理上呼吸道并保持其开放。若患者无法维持气道通畅，应进行气管插管以保证气道开放。

呼吸：在气道通畅后评估呼吸情况。如不能实现充分气体交换，则需给予氧疗和辅助通气。

循环：应建立静脉通路并开始静脉输液。

步骤 2：临床评估，包括病史与详细体格检查​

通过适当采集病史并进行详细检查，以区分病因是肺部还是肺外原因，并判断是Ⅰ型还是Ⅱ型呼吸衰竭（见附表 2.1 和 2.2）。评估病情严重程度，并找出基础病因和/或诱发因素。具体应重点关注以下方面：

• 详细的呼吸系统和神经系统评估。
• 寻找缺氧与高碳酸血症的临床特征（见附表 2.1 和 2.2）。
• 肺动脉高压和右心衰竭的体征：颈静脉怒张、下肢水肿、肝肿大且有压痛。
• 药物过量的临床表现。
• 胸壁畸形、肥胖。

步骤3：检查脉搏血氧仪并进行动脉血气分析

脉搏血氧仪和动脉血气是诊断的主要依据，也是决定治疗干预措施的关键。

血氧测定是一种快速了解是否存在明显低氧的方法，但无法提示是否存在高碳酸血症。对于接受吸氧治疗的患者，由于氧合血红蛋白解离曲线平坦段中氧饱和度在PaO₂显著下降时可能变化不大，因此难以通过脉搏血氧仪判断肺功能的恶化情况。

动脉血气分析对诊断和治疗决策都至关重要。I型呼吸衰竭以低氧血症（PaO₂ < 60 mmHg）为特征，PaCO₂偏低或正常。II型呼吸衰竭的诊断标准为：PaO₂低于60 mmHg，同时PaCO₂高于45 mmHg并伴有呼吸性酸中毒。

随后需评估pH和HCO₃⁻，以判断II型呼吸衰竭是急性、慢加急还是慢性类型。

急性II型呼吸衰竭表现为pH降低、PaCO₂升高、HCO₃⁻正常；

慢性基础上急性发作表现为pH降低、PaCO₂升高、HCO₃⁻升高；

慢性呼吸衰竭则表现为pH正常，同时PaCO₂和HCO₃⁻均升高。

接下来应评估肺泡-动脉氧分压差，这有助于缩小呼吸衰竭的病因范围（见附录2）。肺泡气方程 肺泡PO₂可通过以下公式计算：PaO₂ = PB − 47 mmHg × FiO₂ − PaCO₂ × 1.25；47 mmHg为体温下的水蒸气压）；肺泡-动脉氧分压差（A–aO₂）= PAO₂ − PaO₂；正常梯度为（2.5 + [0.21 × 年龄]）mmHg，范围约4至12 mmHg。

步骤4：区分I型和II型呼吸衰竭

I型呼吸衰竭发生在静息或运动时气体交换不足，导致低氧血症，PaO₂低于60 mmHg（见表2.3）。

II型呼吸衰竭是由于肺泡通气不足所致，可由肺部或肺外原因引起。慢性阻塞性肺疾病是II型呼吸衰竭最常见的原因，但下列多种情况也可导致高碳酸血症和呼吸衰竭（见表2.4）。

急性低氧性呼吸衰竭患者的处理流程总结见图2.1

步骤5：安排检查

全血细胞计数及生化检查

肺功能测试（如有可能），用于鉴别阻塞性、限制性和混合性通气障碍

胸部X线片，可帮助识别肺过度充气、肺水肿、肺炎、气胸、肿瘤等，为潜在病因提供线索

心电图，用于识别心脏疾病

必要时行计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI），用于间质性肺病、肿瘤、卒中及其他神经系统疾病

二维超声心动图，用于识别肺心病、心内分流、动脉导管未闭及肺栓塞

步骤6：开始特异性治疗

主要目的是维持氧合和足够的肺泡通气，并针对基础病因进行治疗。呼吸衰竭管理的关键原则如下：

• 优化氧疗。
• 确定基础病因并给予充分治疗。
• 通过临床评估和动脉血气分析判断病情严重程度。
• 治疗任何诱发因素。
• 给予适当的药物治疗，例如支气管扩张剂。
• 常规氧疗和高流量鼻氧（HFNO）（见第4章）。
• 通气支持——无创和有创通气。​
• 首要目标是纠正低氧血症，以维持足够的组织氧合。
• 给氧必须谨慎并监测，因为不受控制的高流量氧可导致呼吸抑制，并在II型呼吸衰竭中加重高碳酸血症。应保持氧饱和度在约90%（88%～92%）。
• 在高碳酸血症型衰竭中，可通过鼻导管以1～3 L/min的流速供氧，或通过文丘里面罩输送24%～28%的氧气。
• 鼻导管耐受性较好，但与文丘里面罩相比，供氧浓度较不稳定。
• 目标是维持氧饱和度＞90%、PaO₂＞60 mmHg、pH＞7.35。
• 若临床恶化或在最佳氧疗和药物治疗后仍存在呼吸性酸中毒，则需给予辅助通气（无创或有创）。详见第3章和第5章。

步骤7：进一步管理

必须同时对基础病因进行最佳治疗。

病例场景1​：该年轻男性表现为急性低氧性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）的特征。最可能的病因为病毒性肺炎和ARDS（急性呼吸窘迫综合征）。必须开始常规氧疗，目标SpO₂为90–94%，最好使用文丘里面罩。如果病情持续恶化，高流量鼻氧（HFNO）和机械通气是纠正低氧血症的其他选择。

病例场景2​：该男性表现出高碳酸性呼吸衰竭（II型呼吸衰竭）的症状和体征。这是由于COPD急性严重加重所致，病因为感染。必须开始常规氧疗（COT），调整至目标SpO₂为90–94%，最好使用文丘里面罩。在此类患者中应避免高流量氧。如果病情持续恶化，无创通气（NIV）和机械通气是纠正低氧血症和高碳酸血症的其他选择。同时必须开始针对COPD急性加重的特异性治疗，包括全身糖皮质激素、抗生素、加强雾化吸入支气管扩张剂及其他支持治疗。

病例场景3​：该年轻女性因药物过量出现通气不足表现。由于她处于昏迷状态，必须插管以保护气道并开始辅助通气。一旦毒理学检测报告明确药物种类，可给予特异性治疗和解毒剂。