每日一题_2022.1.19

Which of the following agents is most appropriate to administer should the patient with the ECG shown below develop atrial fibrillation with rapid ventricular rate?

A. Procainamide普鲁卡因胺

B. Metoprolol 美托洛尔

C. Verapamil 维拉帕米

D. Adenosine 腺苷

E. Digoxin 地高辛

答案解析：

该题考的是预激伴房颤的治疗问题。该患者患有预激(WPW)综合征，表现为PR间期较短和ECG上存在δ波。WPW是预激综合征之一，通过心房与心室的异常连接引起心室早期去极化称为旁路。WPW综合征非常罕见，发生率仅为0.1-3/1000，通常无症状。然而，一些患者可能会出现晕厥和心悸。他们发生房颤的风险更大，房颤可导致室颤。患者还存在圆环折返性心动过速导致阵发性室上性心动过速或室性心动过速以及心源性猝死的风险。心律失常和预激综合征患者的治疗选择包括非药物治疗（即旁道导管消融）和药物治疗（减慢心室心率或预防心律失常）。

在WPW患者中，窦性心搏起源于窦房结(SA)，通过旁路，也通过房室结(AV)。由于ECG是每个导联观察到的向量总和，结果是PR间期比正常短，QRS比正常宽；我们还观察到特征性δ波。也可能出现ST-T波改变。一般而言，房室结的不应期长于旁路；因此，通过旁路传递的脉冲将比通过房室结传递的脉冲更早激活心室。冲动可通过旁路以逆行或顺行方式传递，从而允许发生圆环折返性心动过速。

交感神经刺激（焦虑、低血容量、低氧血症和酸中毒、麻醉）以及药物（泮库溴铵、哌替啶、氯胺酮、麻黄碱、地高辛、维拉帕米）和电解质异常（钾和钙）可通过旁路增加传导而诱发快速性心律失常。

当心房收缩变得混乱时，如心房颤动（心房每分钟可产生300～500次收缩），房室结将产生狭窄的复杂心搏（不规则不规则的窄-复合心动过速），旁道将产生宽大的复杂心搏（不规则的宽-复合心动过速）。P波不存在。WPW房颤是唯一存在不规则宽-和窄-复合波心动过速的心律失常。

房颤和WPW的组合可能是致命的，因为心房活动通过旁路快速传导，导致快速心室率并导致室颤。在这种情况下应避免使用房室结阻滞剂（美托洛尔、地尔硫卓、地高辛、索他洛尔），因为它们反常地增加心室率，因为更多的心房活动将通过快速传导旁路，而较少通过房室结本身。普鲁卡因胺一直是不稳定WPW的传统推荐疗法。为Ia类抗心律失常药，增加不应期，减少通过旁道的传导。

普鲁卡因胺通常以20 ~ 50 mg/min的速度静脉输注，每5 ~ 10 min严密监测血压，直到心律失常终止，随后发生低血压，QRS延长50%以上，或给予总量17 mg/kg（70 kg(154.3-lb)患者1.2g）。即使不会导致心动过速终止，IV普鲁卡因胺通常也会减慢心动过速速率并改善血流动力学状态。当然，血流动力学不稳定的患者应进行同步复律。

正确答案：

补充内容（来源作者：Osmosis中文 https://www.bilibili.com/read/cv14034485 出处：bilibili）：

抗心律失常药物用于控制心律失常。抗心律失常药物主要有四类：Ⅰ类，钠通道阻滞剂；Ⅱ类，β受体阻滞剂；Ⅲ类，钾通道阻滞剂；Ⅳ类，钙通道阻滞剂；以及其他抗心律失常药，或未分类的抗心律失常药。

我们将重点介绍 Ⅰ类抗心律失常药，它们进一步细分为 Ⅰa、Ⅰb 和Ⅰc类。这三个组都作用于心肌细胞中的 Na+ 通道，因此Ⅰ类药物也称为 Na+ 通道阻滞剂。

通常，电信号从右心房的窦房结开始，然后在两个心房中传导，使它们收缩。信号通过房室结时会稍微延迟，然后通过希氏束，进而到达两个心室的浦肯野纤维，使心室收缩。当电信号传导不遵循这条路径时，称为心律失常，主要有两个原因 – 异常自律性和异常折返。

异常自律性是指心脏的某个区域，例如心室的一部分，开始以比 SA 节点更快的速度爆发动作电位。因此，该区域会与 SA 节点互换角色，发生动作电位的速度极快，以至于窦房结中的起搏细胞没有机会发生动作电位。此时，心跳是由心室驱动的。或者，可能存在异常折返现象，这通常是由心梗发作后心室形成的疤痕组织引起的。疤痕组织不导电，因此信号只能环绕疤痕周围传导，每个信号循环都会导致心室收缩。
心房和心室之间也可能存在额外通路，如WPW综合征中的Kent束（即预激综合征）。在这里，信号可沿旁路返回，因为它通常是双向的，这意味着信号可以从心房传到心室，也可以从心室返回心房。这形成一个折返通路，表现为来自于两个窦房结的信号之间出现额外收缩。

现在让我们关注心肌细胞中的单个动作电位 – 它可以分为5期。这是膜电位与时间的关系图。

在 4 期，即静息期，肌细胞膜缓慢去极化。这是由一些离子（主要是钙离子）通过缝隙连接泄漏引起的（经两个相邻细胞之间的开口）。这使得膜去极化到阈电位，标志着0期的开始。 0期是去极化阶段，电压门控钠通道在达到阈电位时打开，允许钠离子进入细胞，产生内向电流。钠离子快速流入导致心肌细胞的膜电位变得更正。

膜去极化后，我们进入1期——复极化初期。此时钠通道关闭，电压门控钾通道打开，允许带正电的钾离子离开细胞。这称为外向电流，膜电位开始下降，在我们的图上产生一个下降切迹。

很快，进入2期（平台期），即电压门控钙通道打开，允许带正电荷的钙离子进入细胞，平衡外流的钾离子，因此膜电位保持相当稳定。在3期复极期间，钙离子通道关闭，但钾通道保持打开状态，导致净外向正电流。与此同时，离子泵开始将钙离子泵出细胞，心脏舒张。最终，肌细胞恢复到静息膜电位，我们再次从4期开始。

Ⅰ类抗心律失常药物作用于 Na+ 通道，它们有受体状态依赖性，这意味着药物分子与去极化较多的心脏组织的结合更紧密。换句话说，当心律失常严重时，它们会更有效，并且对心脏异常过度反应的部位更有选择性。

Ⅰa 类抗心律失常药抑制心房肌、心室肌细胞、浦肯野纤维细胞上的 Na+ 通道和 K+ 通道。当 Na+ 通道被阻断时，进入细胞的钠减少，导致去极化较慢，这意味着0期斜率降低。

当 K+ 通道被抑制时，离开细胞的 K+ 就会减少，这会导致复极化速度变慢，1、2 和 3 期时相更长，这意味着有效不应期更长。在心电图上，这表现为更宽的 QRS 波和更长的Q-T间期。所以总的来说，较慢的去极化会导致整个心脏的动作电位传导较慢，即心率减慢。

如今常用的Ⅰa类药物包括奎尼丁，普鲁卡因胺，丙吡胺。这三种药物均可用于治疗室上性和室性心律失常，但应避免用于心力衰竭患者，因为它们对心脏具有负性肌力作用并可能导致低血压。此外，普鲁卡因胺对治疗WPW综合征（预激综合征）非常有效。由于这些药物延长 QT间期，可能会引发一种称为尖端扭转型室性心动过速的心律失常（心电图中QRS 波围绕等电位线扭转）

对于其他副作用，奎尼丁会引起金鸡纳毒症（奎宁中毒），包括头痛、耳鸣和视力模糊。长期使用普鲁卡因胺可引起系统性红斑狼疮。最后，丙吡胺具有抗胆碱能副作用，可能引起低血压、眼睛干涩、口干和尿潴留。

Ⅰb 类抗心律失常药物抑制浦肯野纤维细胞、心室肌细胞中的 Na+ 通道，但不抑制心房肌细胞。常用药物包括美西律和利多卡因。它们在阻断 Na+ 通道活性方面不如 Ⅰa 类药物有效。因此可以在此图上看到，与 Ⅰa 类相比，0 期的斜率变化更小。

此外，它们更可能与去极化细胞或因缺血受损的心肌细胞结合，因为它们难以维持负的膜电位。通过一种未知的机制，这些药物也会使不应期略有缩短，从而造成动作电位变短，但这并没有太大的临床效果。

由于它们对缺血组织的有效力效力和选择性相对较弱，Ⅰb 类药物不会引起心电图的变化。它们最常用于治疗心梗后所见的缺血性心律失常。 利多卡因也可用于治疗地高辛中毒，它也是一种局麻药。然而，利多卡因会引起中枢神经系统毒性，如果用作抗心律失常药，可能会引起癫痫发作。另一方面，美西律可发生恶心、呕吐等胃肠道症状。

让我们来看Ⅰc类药物！这类药物抑制心房和心室肌细胞以及浦肯野纤维细胞中的 Na+ 通道。常见的 Ⅰc 类药物包括氟卡尼和普罗帕酮。在三种Ⅰ类抗心律失常药中，这一类药物的效力最强。因此，在动作电位图上，可看到0期斜率急剧下降。1c类药物对动作电位或有效不应期没有任何影响。它们会导致 ECG 上出现巨大的 QRS 波群，但不会导致长 Q-T 间期。

Ⅰc 类药物可用于治疗进展为室颤的室性心动过速，但它们通常用于难治性心律失常或对其他治疗无反应的心律失常。这样做的原因是，虽然所有Ⅰ类抗心律失常药物都会引起心律失常，但 Ⅰc 类药物最有可能引起心律失常。对于缺血性心脏病患者尤其如此，例如心肌梗死后，因为它可能导致心源性猝死。普罗帕酮的另一个副作用是它有苦味或金属味。

好的，让我们来快速回顾一下…… Ⅰ类抗心律失常药物也称为 Na+ 通道阻滞剂。它们在心肌细胞中动作电位的0期减慢 Na+ 流入，并减慢动作电位的传导。Ⅰa 类药物具有中等效力并引起宽 QRS 波和长 QT 间期，从而导致更长的动作电位； Ⅰb类药物最弱，动作电位更短，对心电图没有影响； Ⅰc 类药物最强，不会改变动作电位，但会导致宽 QRS 波群。