每日一题_2022.4.4

A 52-year-old woman with a past medical history of morbid obesity presents to the emergency department (ED) with subacute-on-chronic dyspnea, hypoxemia, and increased lower extremity edema. Four weeks ago, as an outpatient, she had chronic hypoxemia. Arterial blood gas analysis in the outpatient setting demonstrated chronic hypoxemia and hypercapnia with pH 7.38, partial arterial carbon dioxide pressure (PaCO2) 60 mm Hg, and partial arterial oxygen pressure (PaO2) 60 mm Hg on ambient air. In the ED, arterial blood gas analysis show: pH 7.28, PaCO2 82 mm Hg, and PaO2 52 mm Hg with 40% oxygen via face mask. Chest radiograph, limited due to body habitus, identifies no appreciable infiltrates. Temperature is 36.7°C (98.1°F), heart rate 82 beats/min, blood pressure 152/84 mm Hg, and respiratory rate 14 breaths/min. She is drowsy but easily arousable. She is admitted to the medical ICU based on the arterial blood gas values.

Which of the following strategies should be implemented first to improve her ventilatory status?

A. Diuresis

B. Noninvasive ventilation

C. Nebulizer treatment

D. Invasive mechanical ventilation

E. Steroids

答案解析：

这种表现是阻塞性睡眠呼吸暂停并发肥胖低通气综合征的经典表现。患者耐受观察到的呼吸性酸中毒程度的能力反映了疾病的慢性化和如果不治疗逐渐进展。最初的管理决策是进行有创还是无创管理。考虑到与使用机械通气相关的发病率和死亡率，以及非紧急表现，最佳方法是开始无创通气并评估反应性。在门诊环境中，如果低氧血症无法纠正，则开始持续气道正压通气，并转换为双水平支持。在这种紧急情况下，启动双层支持是合理的。如果患者的症状对递增水平的无创通气难治，或者如果她的病情加重，则需要有创机械通气。

存在下肢水肿提示肺心病和/或肺动脉高压。随着时间的推移，利尿可能被证明是一种有效的策略，但考虑到她的嗜睡和动脉血气值，在急性环境中不如开始呼吸机支持有用。超声心动图将有助于检查左心室和右心室的大小和功能，并评估肺动脉高压。雾化器治疗和类固醇对肥胖通气不足综合征均无作用。

正确答案：B

补充内容：

肥胖低通气综合征（Obesity hypoventilation syndrome，OHS）需满足如下三点：（1）为肥胖（BMI≥30kg/m2）(2)清醒时肺泡低通气（动脉血二氧化碳分压PaCO2＞45mmHg）(3)肺泡低通气不是因肺实质或气道疾病、肺血管病、胸廓疾病、药物使用等导致。

90%的OHS患者合并患有阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea, OSA），70%合并有严重的OSA。流行病学：不同的研究方法发现人群中OHS的患病率不同，近期美国的一项研究表明OHS的患病率在0.4%左右，性别差异不大，但随着肥胖的流行，OHS的患病率也在提高。

临床表现：OHS的延迟诊断很常见，患者多在50~60岁出现呼吸衰竭或前往睡眠医学中心就诊时时才被正确诊断。在相同BMI下与无高碳酸血症的OSA患者相比，OHS患者多表现出呼吸困难与肺心病。确诊高碳酸血症的金标准是动脉血气分析(PaCO2＞45mmHg)，但临床中动脉学习分析并不是常规检查项目，可使用呼气末二氧化碳与经皮二氧化碳分压监测替代，也可使用血清碳酸氢盐（阈值⩾27 mEq/L）与脉搏氧饱和度进行筛查。

病理生理：(1)肥胖导致呼吸系统改变，脂肪在胸腹部的堆积导致肺容量降低(2)呼吸驱动改变，瘦素为呼吸兴奋剂，OHS患者多出现瘦素抵抗，导致呼吸驱动降低(3)夜间的呼吸暂停，OHS多合并OSA，夜间的呼吸暂停妨碍蓄积的CO2正常排出，导致CO2潴留。

OHS的治疗: OHS的首选治疗方式为无创机械通气（NIV），可根据不同的表型采取不同的治疗模式，对于合并为重度OSA的OHS患者采取持续气道正压通气（CPAP），对于单纯性OHS或者合并轻中度OSA或者CPAP治疗失败的OHS患者采取双水平气道正压通气（BPAP，VAPS）。其他治疗包括：减重与服用呼吸兴奋药物。

OHS无创正压通气治疗策略:

发生呼吸衰竭的OHS患者的治疗方式:详细评估呼衰的原因，对于合并心衰等多器官衰竭的患者应尽早进行插管等有创通气治疗，而对于单纯呼吸障碍导致的呼衰，无创机械通气是推荐的治疗方式，对于急性呼吸衰竭的OHS患者，在入院的24h内，应尽量长时间的佩戴NIV，在达到稳定器后，可以停止日间NIV，夜间继续佩戴NIV。