每日一题_2022.5.28

A 34-year-old woman with a history of diabetes and placement of a ventriculoperitoneal (VP) shunt three weeks ago for hydrocephalus presents with new-onset headache, vomiting, and altered mental status. She is admitted to the ICU for further assessment and care.

Which of the following is the most common pathogen infecting VP shunts?

A. Herpes virus

B. Pseudomonas species 

C. Cryptococcus species 

D. Skinflora

E. Streptococci

答案解析：

脑室腹膜(VP)分流管用于治疗脑积水，将脑脊液转移到身体的另一部分进行重吸收。分流导管的近端部分通常放置在一个脑室中；分流导管的远端部分可以内化或外化。内化分流管最常引流到腹部腹膜内。

据报告，VP分流术的总体感染率高达10%。在初次置入后的第一个月或需要分流系统翻修的患者中观察到的感染率最高。这一点很重要，因为高达50%的患者将在两年内需要进行分流管翻修。

早期分流管感染最常通过分流管皮肤菌群定植发生，推测与近期外科手术有关；葡萄球菌是主要病原体。晚期VP分流系统感染（插入和翻修后几个月）通常是由链球菌属和革兰氏阴性病原体（例如绿脓杆菌）引起的，并且更常由于肠穿孔或腹膜炎而发生。

正确答案：D

补充内容：

存在脑积水时可通过脑脊液分流管将CSF分流至身体的其他部位吸收。体外脑室引流管是临时装置，通常用于为急性脑积水患者实施颅内压监测和治疗性CSF分流。在用抗生素治疗体内装置(已移除)引起的感染时，可能也需要放置体外装置来临时治疗脑积水。最常见的分流管感染原因是皮肤菌群在分流管上定植。这可能是在手术中发生，或在术后通过创面或皮肤破损发生，主要由葡萄球菌引起。皮肤菌群所致早期感染是最常见的CSF分流管感染；分流管感染也可能是通过直接污染分流管远端或血行播散发生。脑室腹腔分流管远端污染的原因包括肠穿孔或腹膜炎，而体外装置的污染可通过导管冲洗或微生物沿导管穿出部位上行而发生。此类感染常在放置分流管数月后发生，占分流管感染的10%-15%。致病微生物很多，包括链球菌、革兰阴性菌[包括铜绿假单胞菌]、厌氧菌、分枝杆菌和真菌。CSF分流管感染的处理应包括：移除装置、行外部引流、给予胃肠外抗生素，以及在CSF无菌后重新放置分流管。不能移除装置时，脑室内使用抗生素可能有用。

处理原则：CSF分流管感染的处理应包括：移除装置、行外部引流、给予胃肠外抗生素，以及在CSF无菌后重新放置分流管。不能移除装置时，脑室内使用抗生素可能有用。移除装置是治疗关键。

2017年IDSA临床实践指南关于医疗相关的脑室管膜炎/脑膜炎治疗推荐如下:

经验性治疗：万古霉素+抗假单胞菌β内酰胺抗生素（头孢吡肟、头孢他啶、美罗培南）；在病情严重的成人患者中，万古霉素谷浓度维持在15-20ug/ml；对β内酰胺抗生素严重过敏者，推荐使用氨曲南或环丙沙星； 医疗相关脑室管膜炎/脑膜炎患者如定植/其他部位感染了高度耐药的病原，推荐经验性的治疗方案覆盖此病原；

病原明确的治疗：甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌：推荐萘夫西林或苯唑西林；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：推荐万古霉素为一线治疗，如MIC＞1μg/mL，可考虑替代药物；如果病原菌为凝固酶阴性的葡萄球菌，推荐的治疗方案同金黄色葡萄球菌相似； 如果葡萄球菌分离株对利福平敏感，可考虑将该药与其他抗菌剂联合治疗葡萄球菌性脑室炎和脑膜炎；对于不能使用β-内酰胺类药物或万古霉素的葡萄球菌引起的医疗相关性脑膜炎/脑膜炎，并根据体外药敏试验，可使用利奈唑胺、达托霉素或复方新诺明；对于革兰氏阴性杆菌引起的感染，治疗应基于药物对中枢神经系统有良好渗透性、及体外药敏试验； 对于对第三代头孢菌素敏感的革兰氏阴性杆菌引起的感染，推荐使用头孢曲松或头孢噻肟；对于假单胞菌引起的感染，推荐的治疗方法是头孢吡肟、头孢他啶或美罗培南；推荐的替代抗菌药是氨曲南或具有体外活性的氟喹诺酮；对于产超广谱β-内酰胺酶革兰氏阴性杆菌引起的感染，如果该菌株显示出体外敏感性(强、中度)，则应使用美罗培南；对于不动杆菌引起的感染，推荐使用美罗培南；对于对碳青霉烯类耐药的菌株，推荐使用多粘菌素B(通过静脉和脑室给药)；长期输注美罗培南(每次给药超过3小时)可成功治疗耐药的革兰氏阴性菌；

 脑室内给药：如果感染对静脉抗菌治疗反应较差，则应考虑脑室内抗菌治疗；当通过脑室引流管进行抗菌治疗时，应夹住引流管15-60分钟，使药物在整个脑脊液保持平衡；脑室内抗菌治疗的剂量和间隔应根据脑脊液抗菌药物浓度调整为致病微生物最低抑菌浓度的10-20倍、脑室大小和脑室引流管日输出量的10-20倍。