每日一题_2022.5.27

A 56-year-old man is admitted to the ICU with septic shock from multifocal pneumonia complicated by acute respiratory failure. On ICU day two, he remains on mechanical ventilation and has been weaned off vasopressors. He quickly becomes agitated and his oxygen saturation drops to 82% on the following ventilator settings: mode volume assist control, respiratory rate 22 breaths/min, tidal volume 450 mL, positive end- expiratory pressure (PEEP) 5 cm H2O, FIO2 60%.

Which of the following is the most appropriate course of action?

A. Ensure adequate sedation and then paralyze him with cisatracurium

B. Obtain chest radiograph.

C. Increase PEEP and fraction of inspired oxygen (FIO2) according to the Acute Respiratory Distress Syndrome Network (ARDSNet) table to maintain oxygen saturation above 92%.

D. Ensure airway patency and appropriate functioning patient-mechanical ventilator circuit.

E. Perform bilateral needle decompression to rule out pneumothorax. 

答案解析：

该患者出现呼吸机危象，这可能由多种不同情况引起。重要的是要快速做出诊断，同时尽量减少发病率和暴露于无帮助和潜在有害的治疗。一个有用的助记符是DOPE，它代表移位、阻塞、气胸和设备故障。

应完成的第一件事是确保气管插管仍然牢固且在正确位置，患者-呼吸机回路完整且功能正常。这应该遵循逐步的方法，从患者到呼吸机。听着，听着感觉气道。气管插管(ETT)不应被推出或深度比之前记录的更浅。可能需要使用喉镜直接检查气道，以确保ETT不在声带上方。不应听到空气泄漏，指示球囊不应回缩或易于完全压缩。未保持压力的指示球囊可能表示系统某处泄漏。如果插管移位或发生故障，应立即更换，因为这是紧急情况。呼出潮气量明显低于规定潮气量强烈提示插管移位或套囊漏气。对呼吸机管路进行快速检查将会发现任何移位。接下来，通过沿管路放置吸引导管排除阻塞。

DOPE中的P通常代表气胸。还应考虑其他P：粘液堵塞和过多（自动）-PEEP。气胸应通过多种方法进行评价。一是听诊呼吸音减弱，寻找不对称的胸廓上升和气管偏斜。但是，临床检查可能不准确。通常可以看到顺应性降低，表现为呼吸机压力增加。有时需要气胸的经验性治疗，但这并不是最合适的下一步。胸片可能有帮助，但同样，这并不是最合适的下一步，因为它可能需要大量的时间来获得，导致诊断延误。供应商发起的床旁超声可用于快速排除气胸。超声和胸片也可诊断黏液堵塞。检查呼吸机波形和呼气暂停压力的性能可以确定自动PEEP。在某些情况下，例如：阻塞性肺疾病（例如：哮喘或慢性阻塞性肺疾病）的崩溃患者，应断开患者与呼吸机的连接，允许充分呼气，然后用气囊阀面罩(BVM)手动呼吸患者。如果患者易于充氧和使用BVM通气，则提示呼吸机设备故障。只有在尝试这些操作后，才能开始低氧血症的其他治疗策略。

正确答案：D