每日一题_2022.06.01

A 31-year-old man is brought to the ICU after emergent laparotomy for blunt trauma. In the operating room, he had been found to have liver, bowel, and splenic injuries, requiring bowel resection and reanastamosis and splenectomy. He received 25 units of packed red blood cells, 15 units of fresh frozen plasma, 6 units of platelets, and 4 units of crystalloid. In the ICU, he requires ongoing resuscitation for reversal of tissue hypoperfusion. Two hours later, his abdomen is distended and his bladder pressure is elevated.

Which of the following signs would be most congruent with abdominal compartment syndrome?

A. Central venous pressure (CVP) 25 mm Hg, elevated peak and plateau airway pressures, oliguria, bladder pressure 25 mm Hg

B. CVP 25 mm Hg, elevated peak and plateau airway pressures, oliguria, bladder pressure 6 mm Hg

C. CVP 5 mm Hg, elevated peak pressure, normal plateau airway pressure, normal urine output, bladder pressure 15 mm Hg

D. Bladder pressure greater than 30 mm Hg

答案解析：

该患者的表现是腹腔间隔室综合征的典型表现：腹部钝性创伤需要大量复苏。正常腹内压为5-7 mmHg，应在呼气末、仰卧位、无腹肌收缩时使用腋中线水平的零传感器测量。在病态肥胖和腹水等情况下，腹内高压可能不存在腹腔间隔室综合征。腹腔间隔室综合征是存在与新发或恶化的器官功能障碍相关的腹内高压(> 20 mmHg)。腹腔间隔室综合征可累及大多数器官系统。该患者具有一些典型结果。中心静脉压将升高。由于顺应性的降低，气道峰压和平台压都会升高，通气会变得越来越困难。值得注意的是，气道峰压升高和平台压正常表明存在阻力问题，如气管插管闭塞或支气管收缩。由于肾脏的灌注压降低，会出现少尿。当膀胱压力正常时，应寻找恶化的其他原因，如急性呼吸窘迫综合征同时伴有急性肺心病。

正确答案：A

补充内容：腹腔间隙综合征

腹腔间室综合征（abdominal compartment syndrome ,ACS）概念来源于间断的报道，早期的报道认为该综合征发生于各种类型急诊腹部外科术后的危重患者，并导致器官功能障碍，但对此现象的理解不太充分。

ACS并非单一疾病，它可以作为许多疾病过程中的一部分：可为原发疾病，也可在干预治疗过程中出现。事实上已有报道ACS也可发生于内科患者和非腹部外科手术患者，比如儿科ICU患者。目前，已有动物实验和人类研究证实了增高的腹腔内压（intra-abdominal pressure ,IAP）对机体造成的影响，而且针对目标性降低IAP的部分研究已经进行了评估。

尽管目前有关ACS的定义界定为：IAP增高至ACS水平，且仅伴有器官功能障碍。但所有的这些研究均发现：即使IAP水平在12-20 mmHg [腹腔内高压（intra-abdominal hypertension，IAH） 的范围]，（但尚未达到ACS水平：IAP＞20 mmHg），器官功能已经受损，尽管临床上经常未注意。
入院患者中ICH的发生率约为20%–30%，但在入住ICU的第一周内约有50%-70%患者（取决于患者状况）可发展为IAH。由于ACS可以预防和治疗，因此在将来ACS的流行情况会减少，但IAH的流行情况将越来越普遍。

在近期的系统综述中，Holodinsky 等描述了IAH的25个危险因素和ACS的16个危险因素。这些危险因素可大致归为三类（表1.），有助于床旁识别此类高危患者。需关注的是液体复苏在IAH和ACS发展过程中所起的作用。认识液体复苏在IAH和ACS病因中的重要作用能够为临床医生提供预防措施中的目标。对于具有ACS高危因素的患者，应当避免大剂量晶体液复苏。

增高的IAP可通过两种途径引起器官功能障碍：1.增高的IAP可以直接传到至机体的其它腔室；2. 增高的IAP可以影响全身的血流动力学。 此种效应可以被增高的胸腔内压（由增高的IAP直接传导至胸腔，引起膈肌向上抬高）进一步放大。更重要的是，IAP也能够影响肢体远端空腔的压力，如颅腔和脑的压力。此种情况下，IAP可引起颅内静脉淤滞而升高颅内压。

测量和监测IAP对于IAH和ACS患者的诊断和治疗至关重要。 IAP取决于两方面：腹腔内容量和腹壁顺应性。上述因素在IAH患者可能会变化，但在形成IAH过程中所起作用的程度不一定等同。理解导致IAH的上述病理生理因素至关重要，因为以降低IAP为目标的干预措施通常与其中之一或二者均有关系。肥胖患者IAP 的基线值可能增高，并且在进行IAP的可靠测量时应避免肌肉的活动。

按照ACS定义的要求：IAP增高（＞20mmHg）+ 新出现的器官功能障碍。有时很难鉴别器官功能障碍是源于ACS还是其它潜在病因。在试图鉴别这两方面原因时，IAH/ACS出现的时间和器官功能障碍的血流动力学之间的临时关系或许有助于分清何种原因所致器官功能障碍。虽然很难确定是否由低水平的IAH（12–20 mmHg）引起的器官功能障碍，但当IAP＞20–25 mmHg水平，且器官功能障碍具有时间依赖性时，考虑器官功能障碍的原因是IAH，这样的推断是合理的。

时至今日，开腹减压被认为是治疗ACS的唯一手段。然而，也有一些非手术治疗的选择。比如当腹腔内容积增加导致IAH时，经皮穿刺引流腹腔积液能够有效降低IAH。

除了以降低IAP为目的的干预手段外，能够影响IAH的其它综合治疗措施也应当予以考虑。IAH可能与肠内喂养不耐受有关，胃内残余量应经常检测。腹壁顺应性（尤其膈肌）的改变会影响呼吸系统，机械通气设置也应当相应调整。同样，血流动力学参数也会受到影响；IAH不仅引起胸腔内压增加，如中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAOP），而且还可影响血流动力学参数，如每搏量变异度（SVV）和脉搏压变异度（PPV）。当IAP高于静脉压力，且达到阻碍静脉回流入心脏的压力水平时，被动抬腿试验（PLR）也会出现假阴性。

当液体复苏成为导致IAH的主要医源性因素之一时，应当谨慎管理IAH/ACS患者的液体。对于IAH患者，尽管液体确实能够改善大循环参数，但微循环或许依然受损；与其在很小的安全范围内努力提高心输出量不如把关注点放在降低IAP上。此种情况下，尿量的多少或许不能再作为指导液体管理的一个可靠参数，因为在IAH/ACS患者少尿的情况是很常见的，并且液体负荷只会进一步增加IAP以及使肾脏功能受累。

总之，理解ACS需要了解该综合征背后的基本机制和导致器官功能障碍的病理生理，而非仅仅局限于腹部器官。这样才有助于临床医生选择合适的、副作用小的治疗策略以期降低IAP。此外，为了正确地治疗ACS患者，临床医生应当注意IAP增高对血流动力学和机械通气造成的不良影响。最重要的一点，“理解ACS”意味着证实IAH的重要性和在病情发展至ACS之前采取治疗措施。