每日一题_2022.08.04

An 86-year-old African-American man with a history of diabetes is evaluted in the emergency department after being found unresponsive. Point-of-care blood sugar on arrival is 45 mg/dL. He is given 1 ampule of dextrose 50% with improvement in blood sugar, but Glasgow Coma Scale (GCS) score remains 8. He is preoxygenated with bag-mask ventilation and intubated with positive color on end-tidal carbon dioxide capnometer. Post-intubation chest radiograph is shown below. He is placed on pressure-regulated volume control, with tidal volume 450 mL, respiratory rate 12 breaths/min, positive end-expiratory pressure 5 cm H2O and fraction of inspired oxygen 40%. After intubation, peak inspiratory pressures were high at 55, cm H2O with expiratory tidal volume between 180 and 200 mL. Arterial blood gas analysis shows: pH 7.11, partial pressure of carbon dioxide 130 mm Hg, partial pressure of oxygen 69 mm Hg. Current blood pressure is 80/40 mm Hg, heart rate 120 beats/min, respiratory rate 25 breaths/min, and saturation on pulse oximetry 85%.

每日一题_2022.08.04

Which of the following is the most appropriate next step in management?

A. Change ventilator setting to pressure control in order to avoid barotrauma caused by high peak pressure.

B. Repeat chest radiograph to assess for pneumothorax.

C. Assess endotracheal tube placement.

D. Start norepinephrine for hypotension and shock and bicarbonate infusion for life- threatening acidosis.

答案解析:

高气道峰压 (HPAP) 报警是接受机械通气患者最常见的报警之一。在血流动力学不稳定的患者中,例如该患者,HPAP的鉴别诊断包括自动PEEP、张力性气胸、气管插管 (ETT) 扭结或移位和大的粘液栓。血流动力学不稳定患者的诊断算法如下所示。

血流动力学不稳定的 HPAP 患者的第一步是断开患者与呼吸机的连接,同时评估 ETT 是否移位。如果 ETT 放置正确,当患者与呼吸机断开连接时听到阵阵空气,血流动力学在几秒钟内改善,最可能的原因是自动PEEP。如果患者与呼吸机断开连接后问题没有得到纠正,下一步是手动通气,评估挤压的难易程度和胸壁上升的量。如果遇到阻力,并发现不对称的胸壁上升,下一步是评估呼吸音。在没有呼吸音的情况下,应怀疑张力性气胸,并进行针吸减压。最后,如果存在呼吸音,应插入抽吸导管。如果无法通过吸引导管,应怀疑气管插管扭结。如果吸引导管轻松通过,应对患者进行吸引。如果有改善,那么黏液栓是最可能的诊断。

插管后即刻的高吸气峰压和低呼气潮气量提示气道相关问题。在这种临床情况下,食管插管是非常值得关注的;ETT错位的其他线索是与 HPAP 联合无法对重度呼吸性酸中毒和低氧血症进行通气和充氧。将呼吸机设置改为压力控制将降低气道压力,但无法纠正 ETT 错位的潜在问题。这是一种危及生命的情况,应尽快纠正。

值得注意的是,该患者的胸片和呼气末二氧化碳 (CO2) 提示 ETT 置入正确。虽然胸片可用于检测 ETT 的支气管内置入,但检测食管插管可能很困难,因为食管位于气管后方。不应依赖它来检测食管插管,因为如果在获得 X 线片之前未检测到 ETT 错位,则可能导致隐形。呼出气体中 CO2 的测量已成为验证 ETT 位置的标准方法之一。CO2 检测依赖于肺循环的存在(即,在心肺复苏不充分的患者中可能无法检测到),并且,严重气道阻塞可能妨碍二氧化碳测定仪检测到足够的 CO2 呼气。食管插管后可检测到低浓度的CO2,尤其是当气囊-面罩通气将呼出气吹入胃内时。重复胸片以评估血流动力学不稳定患者的气胸将导致不必要的治疗延迟。张力性气胸是一种危及生命的疾病,如果临床怀疑,应在未进行确证性试验的情况下进行针吸减压。在该病例中,HPAP在插管后立即开始,插管后进行的胸片未显示气胸,使得张力性气胸的可能性降低。开始使用血管加压药不能纠正潜在问题,可能会延迟适当的治疗。碳酸氢盐输注无效,因为患者因通气问题而出现重度呼吸性酸中毒。

每日一题_2022.08.04

正确答案:C

    原创文章(本站视频密码:66668888),作者:xujunzju,如若转载,请注明出处:https://zyicu.cn/?p=13515

    (0)
    打赏 微信扫一扫 微信扫一扫 支付宝扫一扫 支付宝扫一扫
    xujunzju管理者
    上一篇 2022年8月2日 20:38
    下一篇 2022年8月4日 09:59

    相关推荐

    发表回复

    登录后才能评论
    联系我们
    邮箱:
    xujunzju@gmail.com
    公众号:
    xujunzju6174
    捐赠本站
    捐赠本站
    分享本页
    返回顶部