每日一题_2022.11.26

题干1:患者50岁,无既往心脏病史,刚刚接受右侧锁骨下中心静脉穿刺置管。半小时后患者出现呼吸困难、紫绀,且血压正在下降,查体后发现右侧呼吸音减弱/消失,右侧胸廓增高。请问如果你是主诊医生,下一步最应该做的是什么?(单选):

A. 急诊胸片 

B. 面罩给氧 

C. 气管插管 

D. 于右侧第四或者五肋间与腋前或者腋中线交差点,外科置放胸导管 

E. 14G套管针于右侧第二三肋骨间隙和锁骨中线交叉点穿刺减压

答案解析:

每日一题_2022.11.26

这位患者放置右侧锁骨下中心导管后出现呼吸困难,所以有可能是操作过程中出现肺损伤从而导致气胸,继发通气功能障碍,并出现相关症状体征,例如:呼吸困难、紫绀、右侧呼吸音减弱/消失、右侧胸廓增高等等。因此,选项A可以帮助明确诊断;B和C用来解决呼吸困难和紫绀,也未尝不可;D和E可以彻底解决问题,好像也没错。再仔细看一下题目,“下一步最应该做的是什么”,重点在“最”字上。

患者已知是由于气胸而继发通气功能障碍,但这是属于什么类型的气胸呢?患者的主要问题是很可能是张力性气胸而不是普通的气胸。急诊胸片和面罩吸氧对于普通气胸、没有循环系统紊乱的情况下可能有用,但考虑到患者血压正在下降,因此选项A和B可以排除。另外,患者有自主呼吸、神志清楚,且没有胸廓损伤,也没有气道问题,所以没有插管的必要。况且,正压通气只会让张力性气胸越来越糟糕。由此排除选项C也不难。 那么D和E都可以解决张力性气胸,应该选则哪个呢?正确答案是:E ,14G套管针于右侧第二三肋骨间隙和锁骨中线交叉点穿刺减压。

正确答案:E

题干2:你将14G的套管针于右侧第二三肋骨间隙和锁骨中线交叉点穿刺之后,立即听到“嘶嘶”的排气声,患者的面色也由紫变红。但是他仍然抱怨呼吸困难,血压测得90/70 mmHg,心率120/min。下一步最应该干什么?(单选)

A 两升生理盐水,快速输注。

B 交差配血,输血两个单位。 

C 于右侧第四或者五肋间与腋前或者腋中线交差点,外科置放胸导管。

D CT血管造影检查。

E 手术室开胸探查。

答案解析:

每日一题_2022.11.26

患者血压低、脉压差较小、心率快,这些症状是由什么引起的呢?我们知道和血压降低有关的直接因素常见的有:心脏问题(例如:泵坏了)、血管问题(例如:血管平滑肌张力减低,或者大面积渗血、大血管破裂)或者血容量不足(包括:绝对不足,例如大出血、脱水;相对不足,例如回心血量降低)。结合该患者刚刚接受右侧锁骨下静脉穿刺引发气胸的并发症,我们有理由推测他极有可能并发血胸,这些症状是休克的征兆!

CT血管造影检查,可以明确诊断,找出病因;如果大血管损伤,开胸探查也无可厚非;病人有血气胸,14G套管针的确可以应急;外科胸导管可以引流胸腔,从根本上解决呼吸困难。但是患者现在最需要的是什么?血胸导致失血过多、血压下降,患者正处于失血性休克的III期,因此,目前首要解决的问题是血容量不足,应该选择A。

正确答案:A

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