每日一题_2022.11.26

题干1：患者50岁，无既往心脏病史，刚刚接受右侧锁骨下中心静脉穿刺置管。半小时后患者出现呼吸困难、紫绀，且血压正在下降，查体后发现右侧呼吸音减弱/消失，右侧胸廓增高。请问如果你是主诊医生，下一步最应该做的是什么？（单选）：

A. 急诊胸片 

B. 面罩给氧 

C. 气管插管 

D. 于右侧第四或者五肋间与腋前或者腋中线交差点，外科置放胸导管 

E. 14G套管针于右侧第二三肋骨间隙和锁骨中线交叉点穿刺减压

答案解析：

这位患者放置右侧锁骨下中心导管后出现呼吸困难，所以有可能是操作过程中出现肺损伤从而导致气胸，继发通气功能障碍，并出现相关症状体征，例如：呼吸困难、紫绀、右侧呼吸音减弱/消失、右侧胸廓增高等等。因此，选项A可以帮助明确诊断；B和C用来解决呼吸困难和紫绀，也未尝不可；D和E可以彻底解决问题，好像也没错。再仔细看一下题目，“下一步最应该做的是什么”，重点在“最”字上。

患者已知是由于气胸而继发通气功能障碍，但这是属于什么类型的气胸呢？患者的主要问题是很可能是张力性气胸而不是普通的气胸。急诊胸片和面罩吸氧对于普通气胸、没有循环系统紊乱的情况下可能有用，但考虑到患者血压正在下降，因此选项A和B可以排除。另外，患者有自主呼吸、神志清楚，且没有胸廓损伤，也没有气道问题，所以没有插管的必要。况且，正压通气只会让张力性气胸越来越糟糕。由此排除选项C也不难。 那么D和E都可以解决张力性气胸，应该选则哪个呢？正确答案是：E ，14G套管针于右侧第二三肋骨间隙和锁骨中线交叉点穿刺减压。

正确答案：E

题干2：你将14G的套管针于右侧第二三肋骨间隙和锁骨中线交叉点穿刺之后，立即听到“嘶嘶”的排气声，患者的面色也由紫变红。但是他仍然抱怨呼吸困难，血压测得90/70 mmHg，心率120/min。下一步最应该干什么？（单选）

A 两升生理盐水，快速输注。

B 交差配血，输血两个单位。 

C 于右侧第四或者五肋间与腋前或者腋中线交差点，外科置放胸导管。

D CT血管造影检查。

E 手术室开胸探查。

答案解析：

患者血压低、脉压差较小、心率快，这些症状是由什么引起的呢？我们知道和血压降低有关的直接因素常见的有：心脏问题（例如：泵坏了）、血管问题（例如：血管平滑肌张力减低，或者大面积渗血、大血管破裂）或者血容量不足（包括：绝对不足，例如大出血、脱水；相对不足，例如回心血量降低）。结合该患者刚刚接受右侧锁骨下静脉穿刺引发气胸的并发症，我们有理由推测他极有可能并发血胸，这些症状是休克的征兆！

CT血管造影检查，可以明确诊断，找出病因；如果大血管损伤，开胸探查也无可厚非；病人有血气胸，14G套管针的确可以应急；外科胸导管可以引流胸腔，从根本上解决呼吸困难。但是患者现在最需要的是什么？血胸导致失血过多、血压下降，患者正处于失血性休克的III期，因此，目前首要解决的问题是血容量不足，应该选择A。

正确答案：A