ICM：肾脏替代治疗

过去二十年来，危重症患者肾脏替代治疗（RRT）的方式已发生显著变化——从早期主要基于经验的治疗转向更加个体化、循证的治疗策略。大型随机对照试验（RCT）表明，在没有紧急并发症的情况下采取”观察等待”策略是安全的，而技术进步和治疗剂量建议的精细化提高了治疗的安全性和有效性。这一演变支持以患者为中心的照护模式，综合考虑临床判断、治疗目标和可用资源来指导RRT的启动、模式选择和停止时机。本文介绍了当前重症监护病房RRT标准治疗的主要内容。图1总结了这些要点（抗凝策略和血管通路考量在图中列出，但正文中不作讨论）。

启动时机

急性肾损伤（AKI）期间启动肾脏替代治疗（RRT）的最佳时机主要依据临床指征而非预设时间。以下四种紧急情况需立即启动RRT以处理危及生命的并发症：标准药物治疗无效的严重高钾血症、碳酸氢钠输注（或呼吸代偿）无法纠正的严重代谢性酸中毒、利尿剂治疗无效导致肺水肿的难治性容量超负荷，以及脑病或心包炎等特定尿毒症并发症。若无上述紧急情况，应优先采用基于密切临床与生物学监测的延迟启动策略。多项大型随机对照试验（AKIKI[1]、IDEAL-ICU[2]和STARRT-AKI[3]）证实，早期启动RRT（即在危及生命并发症发生前开始治疗）并不能改善生存率，甚至可能损害肾功能恢复。值得注意的是，约40%采用延迟策略的患者最终无需接受RRT。但过度延迟（少尿/无尿超过3天或血尿素氮浓度＞40 mmol/L）会升高死亡率，这一结论已在AKIKI-2研究[4]中得到印证。因此，现行标准推荐采取谨慎的指征驱动型RRT启动策略，在避免不必要治疗与有害延迟之间寻求平衡。目前个性化方案正在探索中。

治疗模式选择​

一旦决定启动肾脏替代治疗（RRT），临床可根据实际情况选择不同模式，包括连续性肾脏替代治疗（CRRT）、间歇性血液透析（IHD）、混合技术（如持续低效透析SLED或延长间歇性RRT PIRRT），以及在资源有限地区采用的腹膜透析。目前关于最优模式的选择仍存在争议。最新KDIGO指南推荐对血流动力学不稳定的患者采用CRRT，因其可能具有更好的血流动力学耐受性。然而，其他专家组织强调，模式选择应主要基于当地医疗团队的专业水平、人员培训及资源可及性。尽管CRRT能实现溶质和液体的缓慢清除，但多项随机对照试验（RCTs）[5]和荟萃分析[6]并未显示其相比IHD具有显著的生存获益或肾功能恢复优势。

STARRT-AKI试验的二次分析[7]提示，CRRT可能与90天死亡或透析依赖风险降低相关（校正OR 0.81；95% CI 0.66–0.99），这一效应在加速启动RRT的患者中更为显著。同样，一项纳入超34,000例患者的大型基于保险理赔数据的队列研究发现，接受CRRT治疗的患者出院时对RRT的依赖率低于IHD组（26.5% vs. 29.9%，p<0.0001）[8]。然而，AKIKI和IDEAL-ICU试验的二次分析[9]却表明CRRT可能与死亡率升高相关。这些相互矛盾的结果凸显了观察性数据及事后分析的局限性，尤其是在存在指征混杂和治疗异质性的情况下。为解决这一不确定性，目前正在进行ICRAKI试验（NCT05586503）——一项专门设计用于明确RRT模式对临床重要结局（包括生存率和肾功能恢复）影响的RCT研究。

浓度

无论采用何种治疗模式，RRT的剂量都被认为是决定其疗效的关键因素。剂量主要反映小分子溶质的清除能力以及对电解质和酸碱平衡相关并发症的纠正效果。多项大型多中心随机对照试验（RCTs）和系统评价显示，提高RRT剂量相比低剂量并未带来额外获益[10,11]。更高剂量甚至可能延迟第28天的肾功能恢复[相对风险1.15（95%置信区间1.00-1.33）；P=0.05][12]。

关于超高剂量CRRT（高容量血液滤过）——主要针对脓毒症/脓毒性休克患者的研究，通常定义为总置换液流量≥45 mL/kg/h——系统评价显示其相比标准CRRT剂量并无临床优势[13]。此外，日本的小型回顾性研究评估了低于标准CRRT剂量的治疗效果（总置换液流量10-20 mL/kg/h）[14]。这些研究表明较低剂量可能被患者耐受，并能实现相当的电解质、酸碱平衡及代谢指标控制效果。然而，这些研究对主要临床结局的影响尚不明确，关于低剂量RRT的RCTs仍在进行中。现行指南（如KDIGO指南）建议将CRRT剂量设定为20-25 mL/kg/h。对于间歇性血液透析（IHD）或延长间歇性RRT，推荐每周Kt/V值达到约3.9。

停止治疗

当肾功能开始恢复时，可考虑停止RRT。由于肌酐等尿毒症毒素通过RRT被清除，内源性肾小球滤过率的恢复难以直接评估。基于大型队列研究，自发尿量＞500 ml/h（使用利尿剂时＞2.4 L）被广泛认可为尝试停止治疗的标准[15]。鉴于过长时间或不必要的RRT可能损害肾功能恢复，目前正研究生物标志物（如NGAL、前脑啡肽原和CCL14）对确定最佳停止时机的决策辅助价值。

除停止治疗时的尿量外，开始RRT时的尿量、RRT持续时间及既往慢性肾脏病（CKD）病史也是需要考虑的预后因素。但研究表明，使用利尿剂似乎并不能加速脱离RRT[16]。

未来ICU中的RRT实践将朝着基于患者特异性临床和生物标志物的个体化方向发展。近期模型研究提出的个体化启动时机方案，可能通过更精准的治疗靶向来优化预后。正在进行中的临床试验旨在明确最佳治疗模式选择，另有研究正在探索低剂量RRT策略的潜在益处。此外，标准化和优化RRT停止决策的努力将有助于完善这一关键阶段的治疗决策。这些进展共同预示着重症监护中RRT将迈向更精准、更有效的治疗模式。