ICM:ICU内何时启动RRT

急性肾损伤（AKI）影响高达50%的重症监护病房（ICU）住院患者，并与更高的死亡率和进行性肾病风险相关。在相当一部分危重症AKI患者中会启动肾脏替代治疗（RRT），但关于何时以及如何进行RRT仍存在争议。我们综合了最新的研究，并就ICU中AKI管理时RRT的处方提供了细致的建议。

何时启动RRT

不需要立即启动RRT的情况：无危及生命的并发症的AKI

关于最佳RRT启动时间的争论已通过几项随机对照试验[1,2,3,4,5]得到启示。这些试验的主要信息是，在没有危及生命的并发症的情况下启动RRT，即使存在KDIGO 2期或3期AKI，也不会带来生存获益。延迟策略可以使多达50%的患者避免RRT，这得益于大多数情况下观察到的肾功能自发改善。在一项显示早期启动RRT有优势的试验[5]中，许多患者在入组时就存在容量超负荷，这是启动RRT的常见触发因素。因此，该结果的解释具有挑战性。

没有哪个患者亚组似乎特别受益于早期RRT。相反，在没有少尿-无尿的情况下，早期启动RRT的策略可能导致过度死亡率[6]，并可能增加长期透析依赖的风险，特别是在已有慢性肾病的患者中[7]。更多的RRT暴露可能会损害肾脏修复和内源性肾功能恢复，这可能由RRT相关的血流动力学不稳定介导。

上述试验中早期RRT缺乏益处不应被解读为支持对持续AKI患者无限期推迟RRT。值得注意的是，在这些试验的延迟组中，启动RRT的患者从入组到启动的中位时间为31-57小时[1,3,4]。因此，推迟RRT超过这一阈值的安全性尚不清楚。AKIKI-2试验[2]比较了“延迟”启动RRT（在3期AKI发生后72小时开始）与“更延迟”策略（进一步推迟RRT）。结果显示，“更延迟”策略并未带来更多的无RRT天数，并且有更高的死亡风险信号。此外，在昏迷的重症AKI患者中，更延迟的RRT启动策略导致从昏迷转为清醒的机会降低[8]。

管理AKI相关并发症并确定RRT启动触发因素

普遍认为，对于有危及生命并发症（如严重高钾血症、严重代谢性酸中毒和显著容量超负荷）的患者，应立即启动RRT。然而，在将代谢并发症和容量超负荷视为“危及生命”的阈值方面存在显著差异。在缺乏高水平证据的情况下，我们提供了以下管理这些患者的实用指导。

迄今为止，尚无随机对照研究比较不同高钾血症严重程度的策略。在之前引用的研究中，RRT启动的触发因素设定为血清钾值在5.5至6.5 mmol/L之间。利尿剂（如果同时存在容量超负荷）和新型钾结合剂可能是管理高钾血症的有用辅助手段，从而有助于推迟RRT。

关于代谢性酸中毒的管理有更多数据。在代谢性酸中毒（pH ≤ 7.20）和AKI（KDIGO 2-3期）患者中[9]，碳酸氢钠治疗可能降低死亡率和RRT需求。像碳酸氢钠这样的辅助治疗可以暂时稳定严重酸血症患者，但如果在给予250 mL 4.2%碳酸氢钠后pH仍低于7.20，则不应延迟RRT。

容量超负荷是最难客观定义的“紧急RRT指征”之一。体格检查评估具有挑战性，而容量超负荷的定量评估（如%容量超负荷）可能无法可靠反映容量状态。床旁超声和生物阻抗是非侵入性工具，可补充更传统的数据以确定容量状态并指导治疗。目前，因液体过多而决定启动RRT需要仔细整合体格检查结果、液体平衡数据、影像学图像、患者的氧合状态以及最终的临床判断。

如何启动RRT

选择RRT模式

一旦决定启动RRT，就需要选择使用哪种模式（间歇性或连续性），这一直是一个长期争论的问题。迄今为止，大型随机对照试验未发现生存率有显著差异[10]。然而，优先使用CRRT是否能在幸存者中带来更好的肾脏结局仍存在争议。最近，两项大型RCT的二次分析[1,3,4]得出了相互矛盾的结果。在第一项分析中，与CRRT相比，IHD作为首选模式在病情较轻的患者（SOFA评分<10）中与更高的60天生存率相关[11]。在第二项分析中，与初始接受IHD相比，CRRT作为首选模式与90天死亡率和RRT依赖风险降低相关。这种关联主要由90天RRT依赖风险降低驱动[12]。

其他RRT处方设置

对于接受CRRT的患者，现行标准建议以20-25 mL/kg/h的小分子清除率进行CRRT[13]。尚不清楚较低的清除率是否能带来可比的结果，这是几项正在进行的试验（NCT06014801, NCT06021288, NCT06446739）的研究主题。还有证据表明，与肝素相比，使用枸橼酸进行体外循环的区域性抗凝可延长滤器寿命并降低出血风险[14]。目前尚不清楚血液滤过（通过的对流作用增强大分子清除）是否比依赖弥散清除的血液透析具有更优的结局[15]。最后，超滤速率仍存在争议。虽然更积极的液体移除可能有助于更快实现等容状态，但这会以血流动力学不稳定为代价[16]。正在进行的研究项目正在评估危重症AKI患者的最佳超滤策略（NCT06071026, NCT05473143）。

结论和临床建议

ICU中AKI何时启动RRT

对于大多数患者，在没有紧急临床指征的情况下，推迟RRT并密切观察的策略更为可取。启动时机可能与生存率无关，但较晚启动可能使部分患者避免RRT。然而，对于未解决的AKI患者（即持续少尿和/或BUN > 112 mg/dL），即使在缺乏典型危及生命的并发症的情况下，3期AKI发生后等待超过72小时也可能有害（图1）。