ICM：代谢性酸中毒

代谢性酸中毒是指任何生理紊乱或摄入外源性物质导致血浆质子浓度升高，或酸性物质排泄减少的结果，无论是否存在酸血症（pH < 7.38）。当pH值降至7.20以下时，该情况通常被归类为重度，这种紊乱在ICU患者中大约占2%至10%，具体比例因患者群体和病例构成而异。在这些患者中，死亡率可高达60% [1–3]。

虽然治疗的主要目标是纠正原发疾病，但辅助干预措施（如碳酸氢钠输注或肾脏替代治疗[KRT]）的作用仍存在争议。有证据表明，碳酸氢钠可能对特定患者有益，尤其是那些同时存在重度酸中毒和中度至重度急性肾损伤（AKI）的患者[2]；不过，对于因毒素蓄积导致的酸中毒，或在充分药物治疗后仍出现重度酸中毒的难治性病例，KRT仍是标准治疗手段[1, 4, 5]。

本文简要综述了关于ICU中代谢性酸中毒的流行病学、生理学后果、诊断策略及循证治疗的最新文献，重点关注碳酸氢钠治疗与KRT。

代谢性酸中毒对器官功能的影响

代谢性酸中毒的直接后果之一是儿茶酚胺反应性降低，这使低血压患者的治疗更加复杂。随着pH值下降——特别是降至7.20–7.10范围内时——心输出量会减少，正性肌力药物和血管收缩药物的疗效均减弱，同时室性心律失常的风险增加[6]。有观点认为，从理论上讲，机体对急性代谢性酸中毒的反应可能具有一定保护作用，因为酸血症最初可通过氧合血红蛋白解离曲线右移（即波尔效应）促进组织氧输送。然而，其对氧输送的总体影响取决于酸血症的持续时间和严重程度[6]。

在急性酸血症患者中，常观察到包括意识模糊和嗜睡在内的神经系统症状，这些可能与神经元兴奋性改变有关，即使脑脊液pH仍处于生理范围内[6]。

代谢性酸中毒患者的表型分析

在量化酸碱平衡紊乱的方法中，主要包括“传统”方法（通过pCO₂与HCO₃⁻的相互作用来判断[7]），以及物理化学（Stewart）法。物理化学法通过分析决定氢离子浓度的三个独立变量来评估酸碱失衡：强离子差（SID，即主要阳离子如Na⁺、K⁺、Ca²⁺、Mg²⁺与主要阴离子如Cl⁻、乳酸之间的差值）、弱酸总浓度（Atot，主要为白蛋白和磷酸盐），以及二氧化碳分压（pCO₂）。根据Stewart理论，这些变量的变化会改变水的解离，从而影响pH值，而不是碳酸氢根或氢离子本身作为独立的调节因子[1, 8]。

此外，除基于生理反应之外的其他方法尚未转化为临床结局的改善。大多数专家建议采用一种逐步分析的方法，可以概括如下（见图1）：第一步：​ 仔细评估临床背景和整体情况，包括是否摄入了药物或毒物等；第二步：​ 根据测得的pH值和血清碳酸氢盐浓度，判断原发性酸碱紊乱类型；第三步：​ 判断机体对酸中毒的生理代偿程度，此步骤中主要指呼吸代偿。预期的PaCO₂可通过以下公式计算：1.5 ×（血清碳酸氢盐浓度）+ 8 ± 2 mmHg；接下来是校正阴离子间隙的计算：低白蛋白血症会导致血浆离子化白蛋白减少，从而引起阴离子间隙（AG）降低。校正后的阴离子间隙计算公式为：校正阴离子间隙 = Na⁺ − Cl⁻ − HCO₃⁻ + [(40 − 白蛋白) × 0.25]。图1中总结了高阴离子间隙代谢性酸中毒（HAGMA）和正常阴离子间隙代谢性酸中毒（NAGMA）的主要原因。

乳酸酸中毒

乳酸酸中毒是一种由乳酸和质子过度蓄积所导致的高阴离子间隙代谢性酸中毒（HAGMA）。其中，A型乳酸酸中毒与组织缺氧相关（例如心力衰竭、脓毒症）；B型乳酸酸中毒则在没有明显缺氧的情况下发生（例如肝功能不全、药物因素或代谢性疾病），其机制涉及微循环功能障碍、有氧糖酵解增强、线粒体功能异常以及乳酸清除能力下降[6, 8]。尽管降低乳酸水平已被证实与预后改善相关，但乳酸水平本身并不能可靠地反映组织灌注状态，因此推荐监测中心静脉血氧饱和度（ScvO₂），以更好地实现个体化复苏治疗[10]。

代谢性酸中毒的治疗

治疗代谢性酸中毒的根本原因仍是患者管理的基石。在危重症患者中，目前主要有两种提高血液pH值的治疗策略：碳酸氢钠输注和肾脏替代治疗（KRT）（见图1）。

严重代谢性酸中毒（尤其是在药物治疗无效时，pH值降至7.20–7.15之间）被视为启动KRT的“经典适应症”，尽管这一阈值尚未经过严格的科学验证[1, 11]。除严重酸中毒外，KRT的特定适应症还包括：可透析毒素摄入（如二甲双胍、水杨酸盐、甲醇、乙二醇、丙二醇）、合并肿瘤溶解综合征的重度急性肾损伤、难治性容量超负荷，以及危及生命的高钾血症或高钙血症。针对某些特殊中毒或横纹肌溶解症，也可联合使用如血液吸附等KRT辅助治疗手段。

尽管KRT在纠正血浆pH值和恢复正常电解质水平方面非常有效，但其也存在诸多并发症，包括深静脉置管相关并发症、感染、快速容量或电解质波动、药物药代动力学改变，以及可能延迟肾功能恢复等[11]。

碳酸氢钠输注可作为严重代谢性酸中毒患者的一种临时治疗手段。2025年，有四项大型随机对照试验正在研究碳酸氢钠作为危重人群严重代谢性酸中毒恢复过程中的过渡治疗手段（[2, 12]，ISRCTN14027629 和 NCT05697770）。截至目前，仅有一项试验已发表，该研究纳入了389例pH ≤ 7.20且碳酸氢盐 ≤ 20 mmol/L的危重患者，结果显示：以将动脉pH值提升至>7.30为目标进行静脉碳酸氢钠输注，对主要终点（28天全因死亡率及/或第7天至少存在一项器官衰竭）无显著影响。然而，在预先设定的一个亚组（中至重度急性肾损伤患者）中，碳酸氢钠治疗与主要终点及28天死亡率的降低相关（碳酸氢钠组死亡率为46%，对照组为63%），提示该人群可能从中获益。目前还有三项多中心随机试验正在进行，以评估碳酸氢钠对此类患者是否具有益处[2]。最近一项目标试验模拟研究也显示，碳酸氢钠的使用与代谢性酸中毒患者小幅但统计学显著的死亡率下降相关[13]。

然而，碳酸氢钠治疗并非没有风险，其可能带来一些潜在副作用，包括因其高渗透压和高钠负荷而引起的显著液体负荷增加。此外，酸中毒的纠正还可能促使钾离子向细胞内转移，因此低血钾患者应避免使用碳酸氢钠，除非在治疗前先纠正低钾状态。碳酸氢钠还会通过增强白蛋白对钙的亲和力及直接结合钙，从而增加低离子钙血症的风险，因此在输注高渗碳酸氢钠之前，应先纠正低钙状态。对于糖尿病酮症酸中毒且pH > 7.0的患者，碳酸氢钠治疗可能是有害的，因其可能延缓酮症的缓解，并增加低钾血症及反跳性碱中毒的风险。而在肿瘤溶解综合征患者中，使用碳酸氢钠还存在磷酸钙沉淀及进一步肾损伤的风险[14]。

总结：​ 代谢性酸中毒的管理必须首先明确其根本病因。对于出现严重代谢性酸中毒的患者，碳酸氢钠输注可作为临时治疗手段，而对于药物治疗无效或具有特定适应症的患者，则应考虑肾脏替代治疗（KRT）。