[NEJM发表述评]：创伤较小的重症模式

重症监护病房（ICU）常让人联想到这样的画面：患者昏迷不醒，四周被各种机器和设备包围——气管插管、外科引流管、尿管、静脉导管和动脉导管等侵入性装置穿插其中。尽管对某些患者而言，这种治疗方式可能是必要的，但大量高质量研究已表明，对许多患者来说，采用不同的治疗策略可能更有益处。事实上，即使在采用有创机械通气的情况下，让患者保持清醒、能够互动甚至下床行走不仅是可行的，还可能改善预后[1,2]。此外，对典型休克（低血压）或呼吸衰竭患者而言，插入肺动脉导管并无额外益处[3]。换言之，现代重症监护可以比我们以往认为的更加人性化，也更具非侵入性。

Muller及其同事[4]近日在《新英格兰医学杂志》上提出了一种策略，有望推动我们进一步减少在ICU中不假思索地使用侵入性装置的做法。在一项务实的、非劣效性随机对照试验中，作者评估了对于休克成人患者延迟进行动脉置管的疗效与安全性。此类动脉导管通常插入外周动脉（如桡动脉、腋动脉和股动脉），用于持续监测血压及方便采血。尽管这些装置被广泛使用[5]，但比较效果研究的结果对其实际益处仍存在争议[6,7]，且此前一直缺乏随机对照试验数据支持。

在本项试验中，来自法国九家ICU的1010名休克患者被随机分为两组：一组采用侵入性策略，即在随机分组后4小时内早期插入动脉导管；另一组则采用非侵入性策略，即通过自动臂带监测血压（若已置入动脉导管则予以拔除）。在非侵入性策略组中，若符合严格标准（例如酒石酸去甲肾上腺素剂量超过每公斤体重每分钟2.5微克[去甲肾上腺素基础剂量超过每公斤体重每分钟1.25微克]并合用肾上腺素），允许转为侵入性策略，从而确保严重休克患者也能在非侵入性管理下得到妥善处理。

与研究假设一致，Muller等人发现，在主要终点——第28天死亡率方面，非侵入性策略不劣于侵入性策略（分别为34.3%与36.9%；调整后的风险差异为−3.2个百分点[95%置信区间：−8.9至2.5]；非劣效性P值为0.006）。值得注意的是，非侵入性策略组中接受动脉置管的患者比例远低于侵入性策略组（14.7%对比98.2%）。在第7天的器官衰竭严重程度、第28天接受肾脏替代治疗（即透析）的比例以及第90天的死亡率方面，两组之间均无显著差异。不过，非侵入性策略组中与设备相关的疼痛和不适（无论是袖带还是导管引起）较侵入性策略组更为常见（13.1%对比9.0%；P=0.05），但非侵入性策略组中与动脉导管相关的血肿或出血事件发生率更低（1.0%对比8.2%；P<0.001）。

该试验也存在一些局限性，包括无法避免的分组盲法缺失、组间基线存在若干差异（如侵入性策略组中男性比例更高、慢性高血压、机械通气及血管活性药物使用更普遍），以及相对较大的非劣效性边界（5%）。此外，虽然试验的排除标准极小，使得研究人群具有较好的普适性（仅8.8%符合纳入标准的患者因临床原因——而非濒死状态、脑死亡或姑息治疗目标——被排除），但大多数受试者为内科患者，而非外科患者。

那么，这些研究结果是否意味着ICU中的休克患者将不再需要接受动脉置管？支持使用动脉导管者可能会提出几点担忧。首先，他们可能认为动脉导管能提供持续血压监测，有助于及时发现病情恶化并迅速应对。然而，只有当延误识别和干预会导致更差的临床结局时，这种做法才有意义——而本试验中并未观察到这一现象。其次，有人可能担心非侵入性方法存在测量误差。但实际上，非侵入性与侵入性设备在检测具有临床意义的低血压方面一致性非常好[8]。第三，支持置管者可能指出，动脉导管可在无需反复动脉穿刺（该操作疼痛且在非侵入性策略组中发生次数比侵入性策略组高出2.76倍）的情况下采血。但很多时候，静脉血样（尤其是用于检测血pH值[9]）以及脉搏血氧仪（尽管在深色皮肤患者中存在公认局限[10]）都是合理替代方案。最后，有人可能忧虑减少动脉导管使用会导致医护人员在导管置入、管理和数据解读方面的技能退化。然而，非侵入性策略组中仍有15%的患者接受了动脉导管置入，这一比例说明导管使用仍将保持足够频率以维持相关技能——即便不足，目前也有越来越多模拟训练手段可用于练习该操作。

这项试验应会对ICU临床实践产生深远影响，促使我们摒弃在休克患者中不假思索地采用侵入性血压监测的“膝跳反应”式做法。部分患者仍会接受侵入性治疗，但这种方式应成为例外，而非常规。同时，针对大多数患者的临床指南也将随之演进。

当然，仍有不少问题待解：术后患者与非术后患者的管理策略是否应有不同？对于未伴发休克的危重疾病（如高血压相关性颅内出血），动脉导管是否依然有益？或许需要通过医患共同决策，来了解每位患者如何权衡疼痛不适与导管相关并发症的风险。但一个新的时代已经来临——在这个时代里，更多的ICU患者将能放心地醒来道一声“早安”，而无需担心一不小心扯掉自己的动脉导管。

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