夜猫子读书日记：第一章：气道管理

一名58岁的肥胖男性，BMI为34，患有糖尿病和高血压，被诊断为急性胰腺炎。由于精神状态改变和呼吸困难持续4小时，他从病房转入ICU。入ICU时，他的格拉斯哥昏迷评分（GCS）为13/15，表现为嗜睡但可被唤醒，呼吸频率为34次/分，在使用重复呼吸面罩以12升/分钟吸氧的情况下，血氧饱和度（SpO₂）为89%。心率为120次/分，血压记录为110/70 mmHg。其胸部X线片见图1.1。

临床印象：由急性重症胰腺炎引起的肺外急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。由于持续的器官功能障碍、呼吸功能恶化及精神状态改变，决定进行气道保护和机械通气。计划实施气管插管。

气管插管是重症监护室（ICU）中最常进行的操作之一。与手术室相比，该操作在危重患者中发生危及生命的并发症的风险显著更高——手术室中大多数患者处于禁食状态，且在生理上为手术进行了优化。近期数据显示，ICU危重患者气管插管期间的并发症发生率可高达45%，因此ICU中的气管插管属于高风险操作。最常见的并发症为42%的患者出现心血管不稳定，其次是9.3%的患者出现严重低氧血症，3.1%的患者发生心脏骤停。

环境和人为因素，如气道操作者经验水平，以及患者的生理和解剖异常，会增加气管插管期间发生并发症的可能性。危重患者存在生理性困难气道。生理性困难气道的定义是：患者的生理和病理生理改变增加了气管插管及过渡至正压通气期间发生并发症的风险。

本章提供了ICU中气管插管和拔管的分步方法，并详细描述了与之相关的准备、评估、操作、注意事项、维护及并发症。

步骤1：在患者到达前做好气道管理准备

治疗团队提供的信息将有助于了解患者的病情，并帮助我们确定气道管理所需的设备和专业人员（例如，精神状态、呼吸和血流动力学稳定性、上次进食时间，以及任何可能使操作复杂化的合并症）。

确保氧气供应、功能正常的吸引装置、配备气道管理设备的气道托盘或推车、心电监护仪、药物以及个人防护装备均已准备就绪并可随时使用。

步骤2：初步患者评估与稳定

患者进入ICU后，应给予氧疗，并将其连接至心电监护仪、无创血压袖带和脉搏血氧仪。建立静脉通路。

应进行快速的病史采集和体格检查，以评估精神状态、气道、呼吸和循环情况。病史应包括现病史、合并症情况、禁食状态、使用琥珀胆碱的禁忌证（如近期烧伤、创伤/其他用药史），以及既往困难插管的经历。

血流动力学优化：危重患者常存在低血容量和低血压，气管插管期间发生心血管衰竭的风险很高。危重症（如脓毒症、休克）、药物使用、交感神经驱动丧失以及正压通气的应用，往往是导致心血管并发症的原因。应在气管插管前优化血流动力学。采取液体冲击、血管加压药和/或正性肌力药输注等措施，有助于预防和/或减少插管期间的心血管衰竭。在极不稳定的患者中，如可行，应置入有创动脉导管并进行有创血压监测。在条件允许时，使用围操作期床旁超声进行快速容量评估、心功能检查等，可通过辅助评估和处理心肺功能受损来提高气管插管的安全性。

步骤3：评估气管插管的必要性

呼吸系统检查应包括上气道检查，观察是否存在急性呼吸衰竭的表现，包括焦虑、出汗、烦躁不安、发绀、气短、呼吸急促或费力，以及是否出现辅助呼吸肌的使用。其他指标还包括反常腹式呼吸、衰竭、意识模糊或嗜睡。

心脏和肺部超声有助于快速、准确地进行床旁评估。进一步的脉搏血氧测定、动脉血气分析，以及胸部X线或CT等影像学检查（如有条件）可帮助评估气道管理和插管的紧迫性。但这些检查不能替代临床判断，也不应延误气管插管。

气管内插管的常见指征如下：

• 便于实施有创机械通气（氧合/通气不足、休克、心脏骤停、防止二氧化碳潴留、控制过度通气、需要神经肌肉阻滞、术后择期通气）；
• 保护呼吸道，防止胃内容物误吸；
• 气管支气管清理；
• 缓解上气道梗阻。

步骤4：困难气道评估

病史与检查：详细的病史采集、全身检查，以及采用特定测试和影像学进行有针对性的气道评估，有助于预测困难气道。既往困难插管的病史是需要重点考虑的因素。

气道评估的常用测试：虽然存在多种方法和测试，但在ICU中应用往往不切实际且难以实施。原因可能包括患者配合度差、病情状态（如昏迷患者）以及因操作紧急性而缺乏时间。相对较长且前突的切牙、短而粗的颈部常与困难插管相关。表1.1列出了部分常见的气道评估测试。

一项Cochrane综述发现，这些测试的敏感性较低且变异性较高。其中，上唇咬合试验（ULBT）具有最有利的诊断准确性，被认定为困难插管的最佳预测指标之一。既往困难插管的病史是困难插管最可靠的预测因素。

在以下情况中，面罩通气可能较为困难：BONES（B=胡须，O=肥胖，N=无牙，E=老年（>55岁）或面部凹陷/无牙，S=打鼾）。

如预计面罩通气或插管困难，应提前呼叫支援。

筛查工具：包括MACOCHA（表1.2）和HYPS（表1.3）评分，这些评分除了评估解剖学难度外，还可识别存在生理性困难气道风险的患者。

新兴气道评估工具

• （i）超声正越来越多地用于实时气道评估，以识别困难插管的预测因素（表1.4）。其优点在于可在床旁快速、简便地完成。
• （ii）鼻内镜：评估气道狭窄、变形、感染、肿瘤或水肿。可在清醒患者中进行，通常为坐位，有助于气道管理，包括拔管。
• （iii）虚拟内镜：利用重建的CT图像提供气道的3D“飞行穿越”视图。能更有效地显示困难气道的解剖结构，尤其适用于头颈部病变。

步骤5：气管插管准备

针对设备、药物、团队角色、患者准备及备用计划制定的插管核对清单，可减少错误并改善插管过程中的结果。团队应至少由三名人员组成，其中包括两名气道操作者，且至少有一人具备气道管理专长（见表1.5）。

应根据能力和人为因素分配角色，讨论主要方案和应急方案，并在操作前明确可能遇到的挑战。操作完成后进行总结，有助于提升未来团队的绩效。应鼓励开展气道管理的技能培训和基于模拟的训练。对于非紧急插管，高危患者应在有经过培训的人员在场时进行。

气管插管所需设备列于表1.6，应在操作前检查并确保可立即使用。

步骤6：气管插管时的患者体位

为获得最佳视野，需采用头高位喉镜检查位（HELP），又称半福勒位；患者头部应抬高30度（见图1.3）。

抬高30度不仅让患者更舒适，还能通过减少肺下叶塌陷来改善氧合。将外耳道与外胸骨切迹对齐，可增强声门的可视化，尤其适用于困难气道患者。

步骤8：实施气管插管

在完成正确体位摆放和充分预充氧后，进行气管插管。检查个人防护装备是否足够（手套、口罩、护目镜），并在预期困难气道时确保有专家可及时支援。可选择清醒或麻醉下插管。清醒插管是预期困难气道的金标准，通常使用纤维支气管镜（FOB）或视频喉镜（VL）。然而，多数ICU患者因病情危重可能不合作，且局部麻醉药的使用也可能受限，因此并不常用。麻醉下插管可在全麻诱导后进行，快速顺序插管（RSI）是危重患者气管插管的常规技术，用于防止气管误吸。

药物准备（插管前）：药物选择（见表1.3）取决于患者的血流动力学状态及预期的插管困难程度。

可静脉注射芬太尼、吗啡或咪达唑仑。有经验的医生可选择使用麻醉诱导药，这些药物应缓慢给药直至起效，并联合肌松药。除非有禁忌，氯胺酮或依托咪酯是首选诱导药，尤其适用于血流动力学不稳定患者。丙泊酚无论基础血压如何，均可能导致严重低血压和心肌抑制，因此最好避免。

快速起效的肌松药如琥珀胆碱/罗库溴铵可用于快速顺序插管。琥珀胆碱仅在没有高钾血症、严重酸中毒、急性或慢性神经肌肉疾病、大面积烧伤及颈椎外伤时使用。需注意，病情重、体力耗竭的患者可能只需极小剂量药物即可起效，应缓慢注射直至达到效果（勿按计算/标准诱导剂量给药）。

清除上气道梗阻（若存在）：打鼾、咕噜声、胸壁反常运动（吸气时向内移动）及腹部反常运动，以及通气时胸廓起伏不足或缺失，提示可能存在上气道梗阻。可用口咽或鼻咽（软质可弯导管）吸引，每次不超过10秒，并在吸引后尽快恢复给氧。若吸引无法解除梗阻，可使用口咽或鼻咽通气管，长度应相当于从鼻尖/口角到耳屏的距离；鼻咽通气管直径应小于患者鼻孔。若患者有鼻部创伤/出血风险或脑脊液鼻漏，应避免使用鼻咽通气管。

快速顺序插管（RSI）：多数ICU患者有误吸风险，危重患者可能未禁食或胃排空减慢（如危重病性胃轻瘫、糖尿病等），因此传统上采用快速顺序诱导（RSI），即使用速效诱导药（尽量缩短从意识消失到建立气道的时间以防止误吸），并在诱导与插管之间避免通气（以减少胃胀气和误吸）。但此期间低氧血症是关注点。近期的PREVENT研究表明，在RSI期间进行温和的面罩通气，与对照组相比可减少去饱和事件，且不增加肺误吸率。因此可采用改良RSI结合温和通气，以减少缺氧风险（见表1.7）。

环状软骨压迫（Sellick手法）：可在“诱导开始前”酌情使用。仅使用速效诱导药（氯胺酮或依托咪酯）和肌松药（琥珀胆碱或罗库溴铵）。给予温和的正压通气（改良RSI）以维持氧饱和度，尤其是低氧患者。面罩通气时应确保胸廓充分抬起；若通气困难，应用双手持面罩。插管尝试期间应继续经鼻供氧（氧流量15 L/min或HFNO）进行无呼吸供氧。

喉镜检与气管插管：可使用视频喉镜（VL）或直接喉镜（DL）。左手持喉镜手柄，右手拇指和食指张开患者口腔。使用DL时，将喉镜片从右侧口角轻轻插入口腔，并随深入将舌体向左推移。看到会厌后，将弯型镜片插入谷间，向前上方提拉喉镜以暴露声门（见图1.3）。随后用右手在直视下将气管导管经声带间插入。使用VL时，应在直视下将镜片中央插入，再观察屏幕，以避免损伤。VL应为气管插管的默认工具，因其可提高首次插管成功率。经鼻插管前应给予鼻腔黏膜血管收缩剂和润滑剂，可用Magill钳引导导管进入气管。危重患者应尽量避免经鼻插管，因为鼻窦炎风险高。

最佳外部喉部操作（OELM）：可用右手或由助手在甲状软骨、环状软骨或舌骨处快速向头侧和后侧按压，以进一步优化喉镜视野。首次插管时可于气管导管内置入塑形管芯（“J”形或曲棍球棒形）或探条（细长塑料/橡胶圆柱，末端弯曲，经部分可见的声门置入，再将导管沿其导入），以提高首次插管成功率。气管插管成功后，气囊充气至刚好足够（通常4–6 mL），以防通气时咽部漏气。若使用环状软骨压迫，仅在喉镜检声门显露困难时松开；否则应在插管完成、气囊充气并确认导管位置后再松开（见图1.4）。

步骤9：气管导管位置的确认、固定与机械通气

确认气管导管位置：确认导管正确放置的金标准是通过便携式二氧化碳监测仪检测呼气末CO₂（需等待出现连续七个稳定的CO₂波形，且确认无下降后再行确认）。一次性比色法CO₂检测装置不可靠。如仍有疑问，可通过喉镜直视确认导管位于声带之间，或通过支气管镜直视气管来确认；如患者氧合下降且仍存疑，可直接拔除气管导管，改用手控袋-面罩通气。

正确导管位置（理想位置为距隆突2.5–4 cm）：通过听诊确认双侧胸廓扩张相等、双肺呼吸音对称。以导管插入深度（即女性门齿处标记20 cm，男性门齿处标记22 cm）作为成人确定导管位置的最佳方法。当以上三种方法结合使用时，敏感度为100%，特异度为95%。在病历和ICU护理记录中准确记录导管在口唇/鼻孔处的刻度。每日每个护理班次均需记录该位置。

导管固定：使用两条导管胶带固定气管导管，最好加用导管系带或使用商用导管固定器。在直视下置入口/鼻胃管。

启动机械通气：采用肺保护性通气策略开始机械通气。

步骤10：观察并处理气管插管的即刻并发症

即刻并发症及处理：

• 如出现心血管不稳定，应酌情使用血管加压药和/或补液。
• 食管插管/支气管插管/意外导管脱落——未通气侧肺可发生肺不张/萎陷，插管侧肺在支气管插管时可出现过度膨胀和气压伤，甚至发生气胸，从而导致严重低氧血症，表现为心动过缓，甚至进展为心脏骤停。
• 因喉镜检查和插管刺激引起的高血压、心动过速、颅内压升高和心肌缺血。
• 胃内容物误吸。
• 气道创伤、出血。
• 严重气道阻塞突然解除后发生负压性肺水肿。
• 心脏骤停。

在出现意外困难气管插管后，需对并发症进行术后监测。必须记录气道困难情况，并向患者/家属说明。

步骤11：气管插管后的处理

对气管插管后出现血流动力学不稳定的患者，应在补液前使用动态指标重新评估液体反应性。

对气管插管后持续血流动力学不稳定的患者，应建立持续有创血压监测和中心静脉通路。

对存在生理性困难气道的插管患者，在应用神经肌肉阻滞剂后，应按镇静深度的临床评估给予镇静-催眠药物输注，以降低意外拔管和知晓伴回忆的风险。

拍摄胸片以确认气管导管位置、双肺扩张情况及口/鼻胃管位置。

在胸片确认口/鼻胃管位置前，不得开始喂养患者。

使用气囊测压仪检查气管气囊压力，并始终保持低于20 mmHg。

步骤12：遵循气管导管维护规程

正确的气道维护可降低意外拔管、脱管、堵管及医院获得性肺炎的发生率。

保持床头抬高30–45°。

每班应检查所有气管导管和气管切开套管（TT）的门齿/鼻翼处位置、固定是否牢靠、通畅性、气管气囊压力（<20 mmHg）及有无咽部漏气，并做好记录。

在X线片上确认气管导管位于隆突上方，并在病历中记录。

所有接受通气的患者应使用HME（热湿交换）过滤器或加热湿化器对呼吸回路进行湿化。

气管内吸痰应仅在需要时进行，并尽量使用密闭式吸痰系统。

避免患者躁动，给予适当镇静。

宜在白天ICU人员充足时开始逐渐减少镇静。

在停用镇静且患者即将苏醒时，不得离开患者无人看管。患者苏醒时给予安慰。

对表现躁动的患者使用拳击手套/约束具，避免捆绑四肢。

任何气道事故均应按“严重事件”上报。

步骤13：ICU气管插管指南的应用

鉴于ICU气道管理的高风险，多个国际学会近期制定了专门针对ICU气管插管的指南。这些指南虽存在细微差异，但总体原则相似，均侧重于提高气管插管期间安全性的策略。

首个ICU气管插管指南由全印度困难气道协会（AIDAA）于2016年发布（见图1.5）。该指南采用循证建议，为ICU气管插管提供了分步方法，包括：插管过程中应有两名操作者、血流动力学优化、预充氧、无呼吸供氧，以及使用改良的快速顺序插管（结合温和通气）以防止插管期间缺氧，并限制插管尝试次数，以避免危及生命的并发症。

这些指南还就插管失败的处理提供了分步方法：继续面罩通气，置入声门上气道装置，如仍失败则再做一次面罩通气尝试，最后在维持氧合的同时实施紧急环甲膜切开术，同时进行气管切开以建立确定性气道管理（见表1.8）。与手术室不同，在ICU唤醒患者并推迟操作并非可行选择。

步骤14：气道拔管

只有在患者插管时所治疗的原发病已缓解的情况下方可进行拔管，以防撤机失败或拔管失败。需谨记，拔管是一项择期操作，因此应在对患者进行仔细评估和判断后进行，以避免再次插管。

拔管前应彻底进行口腔及气管内吸痰。所有可能需要的再插管设备应预先备妥。

在困难或长时间插管的情况下，应进行气囊漏气试验。该试验包括放空气管导管气囊，检查气囊周围是否有漏气或呼吸机潮气量损失。如无漏气，应怀疑存在喉头水肿，可考虑给予类固醇类药物并推迟拔管，或在拔管时使用导管交换器。

全印度困难气道协会（AIDAA）2016年发布的预期困难拔管管理指南（见图1.6）提供了拔管的逐步处理方法。

对于临界或困难病例，应向患者及家属说明可能需要再次插管的情况并给予心理安抚。

步骤15：持续观察并处理气管插管的并发症

咽喉痛

气道水肿

气道感染/肺炎

喉部损伤/肉芽肿

气管狭窄、气管软化、气管食管瘘